к Федеральному закону
«Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации»
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы __________________________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)1
«____» ___________________ ______ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ___________________________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина __________________ _______________________________ , родившегося ___________ ,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата
рождения)
работающего _______________________________________________________________________________ ,
(место работы, занимаемая должность или род занятий;
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, — сведения об этом
с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________ .
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населённого пункта, где находится место
жительства)
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости — после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, — после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учётом фактических особенностей места жительства.
