Протезы, см. приложение.
Приложение
правитьПод П. (от греческ. προτίθημι, даю взамен) подразумеваются различные аппараты, заменяющие утерянную часть тела, или приспособления, заменяющие нарушенную функцию поврежденной части тела. П. употребляются, гл. обр., при потере всей или части конечности, но также и в других случаях: искусственный глаз, челюсть, зубы. Врожденные отсутствия конечностей встречаются крайне редко, но случаи ампутации, т. е. оперативного удаления конечности, не так редки. После ряда заболеваний (злокачественные опухоли, тяжелые переломы, гангрена и пр.) приходится ампутировать конечность, огромное же количество ампутаций падает на военное время. П., правильно сделанный в замену утерянной конечности, очень облегчает существование больного. Самые примитивные П. делались еще в глубокой древности, особенно для недостающей нижней конечности. Затем, с развитием техники вообще, развивалась и техника изготовления П., и в настоящее время вырабатываются сравнительно очень усовершенствованные П. Требования, которые должны быть предъявляемы к П., следующие: 1) П. по величине и форме должен соответствовать сохранившемуся здоровому члену, 2) он должен быть легок, прочен и удобно прикрепляться к культе, и 3) он должен обладать по возможности натуральной подвижностью в устраиваемых сочленениях. Материал, из которого приготовляются П., разнообразен. Раньше П. делались почти исключительно из сплошных кусков металла: железа, меди и т. п., но они не удовлетворяли требованиям, вследствие своей тяжести. Тогда перешли к дереву, как более легкому материалу, и делали их из целых кусков дерева. Затем пришли к убеждению, что П. гораздо удобнее делать в виде гильз, и начали изготовлять их как из листового металла, так и из дерева (дерево при этом распаривалось при высокой температуре и давлении и разматывалось слоями). Металлические гильзы оказались неудобны, вследствие их большой теплопроводности, деревянные же плохо модифицировались и были ломки. Тогда перешли к коже. Кожа сравнительно очень легка, прочна, плохой проводник тепла и легко модифицируется при обработке. Так. обр., хотя до сих пор в некоторых местах производятся гильзы из металла и дерева, но в огромном большинстве случаев, как материал для гильз, употребляется исключительно кожа. Надо упомянуть еще о папье-машэ, как материале, излюбленном для гильз в Японии в настоящее время. Такими П. были снабжены наши увечные в Японии в войну 1904 г., они были очень легки и изящны, но непрактичны. Все остальные материалы, предлагавшиеся для гильз П., как-то: каучук, войлок, деревянные пластинки, проволока и пр., в настоящее время по тем или иным недостаткам почти совершенно оставлены. Чтобы скрепить между собой гильзы и дать прочность аппарату, по сторонам их приделываются (с двух или трех сторон) металлические части — „шины“. Концы этих шин, соединяясь друг с другом, служат также для устройства движений в сочленениях. Готовый П. очень важно удобно и правильно прикрепить к культе, это особенно важно при П. нижних конечностей, так как при этом на П. получается сильное давление тяжести тела. Об этом см. ниже.
I) П. руки. Кисть руки можно делать деревянную, при чем четыре пальца руки делаются или из целого куска дерева, и пальцам придается полусогнутое положение, или же пальцы состоят из отдельных фаланг с тугоподвижными суставами. В последнем случае пальцы, будучи поставлены в любом положении, так и остаются в нем. Большой палец обыкновенно делается подвижным с пружиной в суставе. Пружина эта притягивает палец к указательному пальцу; если же большой палец отодвинуть и вложить между ним и указательным пальцем какой-либо нетяжелый предмет, то, будучи прижат пружиной, он может удерживать данный предмет. Видоизменением этой простой системы служит немного более сложная, но и удобная система Schmeink’а (в Амстердаме), где большой палец при движении приводит в одновременное движение и указательный палец. Кисть руки можно делать также из войлока (твердого, седельного) с вставленными внутрь его металлическими пластинками, которые, будучи согнуты до какого-нибудь угла, остаются в таком положении. Такая кисть руки обтягивается толстой резиновой перчаткой, специально изготовленной по форме руки, и в то же время ей придается вид руки. Эти кисти рук очень практичны, легки и малоломки. Кисти рук изготовляются еще из особых составов (Америка), которые по виду очень сходны с естественной рукой; они легки, практичны, и пальцы принимают любое положение, — но, конечно, очень дороги. Кроме описанных выше кистей рук с отсутствием самостоятельных движений в пальцах, делались и делаются попытки различными способами делать пальцы подвижными самостоятельно, т. е. без помощи другой руки. Так, Ballif предложил для разгибания пальцев пользоваться изменениями в положении культи, сгибаться же пальцы должны устроенными пружинами. Искусственные пальцы при этом соединяются с культей посредством струн или спиральных пружин. При сгибании и разгибании локтевого сустава пальцы разжимаются и сжимаются; затем в том же духе было предложено пользоваться движениями лопатки, пронацией и супинацией предплечья и т. п. Dallisch предложил производить движения пальцев пневматическим способом; для этого он устраивал баллон под мышкой руки, который, будучи сдавлен, перегонял воздух по тонкой каучуковой трубке в кисть руки, и особым пневматическим механизмом пальцы разгибались. Приведенные выше аппараты обходятся очень дорого и, кроме того, непрактичны, требуют часто поправки, вследствие чего возможны лишь для богатых людей и в местах, где есть специалисты для ремонта и чинки их. В последнее время предложен очень интересный новый оперативный способ Vanghetti. Автор делает на оставшейся культе сухожильные петли, покрытые кожей, к которым посредством крючков прикрепляются струны, идущие к искусственным пальцам. При сокращениях в культе соответствующих мышц петли двигают пальцы. Для рабочего класса описанные выше кисти рук служат собственно только украшением, для того же, чтобы дать им возможность работать рукой, устраивают кисть руки отъемной (на замке) от гильзы предплечья. Вместо кисти в таких случаях можно вставлять разные приспособления для удержки требуемого инструмента (молотка, косы и пр.), и так. обр. является возможность работы (рис. 1). Когда ампутированы обе руки, к этому же приспособлению можно вставлять вилку, ножик, ложку, и больной может сам брать себе пищу. Искусственная кисть руки прикрепляется к гильзе, которая зашнуровывается на предплечье. Отдельные пальцы делаются такими же способами и прикрепляются на лучезапястном суставе. При ампутации руки на протяжении предплечья гильза делается во все предплечье и закрепляется выше локтя. Часто же для получения более прочной искусственной руки и для лучшего укрепления ее на культе приходится делать П. на всю руку до плечевого сустава (рис. 3). Такой аппарат также зашнуровывается на предплечье и плече и, кроме того, прикрепляется к туловищу ремнем, идущим через грудь под мышку здоровой руки. При ампутации на протяжении плечевой кости аппарат делается почти такой же, только он выше захватывает плечевую область (рис. 4). При таких ампутациях, вследствие отсутствия локтевого сустава, на П. устраивается искусственное сочленение. Шарнир в области локтя разгибается до тех пор, пока рука примет вытянутое положение, и дальше не допускает движения благодаря особому механизму. При сгибании локтя движение возможно до полного сгибания, при чем в шарнире сделан замок, который защелкивается сам, когда рука доходит до определенного угла. Такие замки устраиваются или так, что они запирают сустав в одном положении под прямым углом, или же в нескольких последовательных положениях. Сгибать руку можно или здоровой рукой, или же ампутированной, делая ею качательные движения, при чем П. в силу тяжести своей сгибается в локтевом суставе и защелкивается в согнутом положении. Чтобы вывести руку из согнутого положения в выпрямленное, надо нажать особую кнопку, отпирающую замок. Кнопка обыкновенно находится на внутренней стороне плечевой части П. и приводится в движение или здоровой рукой, или же прижиманием П. к боковой части груди (рис. 4). При экзартикуляции плечевого сустава, т. е. когда рука отнята в области самого сустава, П. делается с корсетом, надевающимся на грудь и соединенным с искусственной рукой посредством шарниров. Как для пальцев рук, точно так же и для локтевого сустава было предложено много различных механизмов, приводящих сустав в движение. Как пример таковых, можно указать на механизм Collin’а, при котором рука соединялась тяжами при посредстве блоков с верхней частью бедра той же стороны (рис. 2). При сгибании туловища в сторону рука сгибалась, и пальцы подносились ко рту. Все такие приспособления сложны, дороги, но усовершенствование их желательно, особенно для тех случаев, когда ампутируются обе руки.
II) П. ноги. Недостающие пальцы ног обыкновенно не делаются, место же их в обуви заполняется ватой или войлоком. Когда нет части ступни, то делается специальная обувь с заполнением свободного места пробкой. При удалении всей ступни также часто можно удовлетвориться специально приготовленной обувью, укрепляя ее, если нужно, боковыми шинками, доходящими до коленного сустава. Во многих же случаях лучше делать П. с искусственной стопой. Стопа и голеностопный сустав, как видно из рис. 5, делаются деревянными с пружинными шарнирами как в голеностопном, так и в фаланго-плюсневом суставе. Сочленения эти нужно делать обязательно, так как ходьба на ступне из сплошного куска дерева очень затруднительна. Специалистов по П. очень заботил вопрос о возможности сделать ходьбу с искусственной стопой более эластичной — более естественной. Было предложено несколько различных приспособлений для достижения этого, из которых как будто бы лучшее — это вкладывать куски гуттаперчи в голеностопном суставе (способ Selpho) или же делать всю стопу из твердого каучука (стопа Morks’а). Но, насколько известно, все эти приспособления очень редко применяются, и голеностопный сустав обыкновенно делается сочлененным только посредством металлических шин. П. при ампутации на голени и бедре по своей форме различаются в зависимости от места ампутации: выше колена или ниже его. Конечно, как и при ампутации руки с сохранением локтевого сустава, так и при ампутации ноги ниже колена с сохранением коленного сустава делается более легким устройство П. и более удобным для ходьбы. П. при ампутации ниже коленного сустава состоят из шин и гильз, застегивающихся на бедре и верхней части голени сзади (рис. 5). Кроме того, П. укрепляется поясом на талии и тесьмой через плечо здоровой стороны. В некоторых случаях, когда нога ампутирована на голени высоко, удобно делать П. так, чтобы увечный опирался на него согнутым под прямым углом коленом (рис. 6). В таких случаях так же, как и во всех случаях ампутации выше колена, П. делаются с искусственными суставами в области коленного сустава. Сустав этот, давая возможность сгибать ногу при ходьбе и сидении, в то же время делает ногу мало устойчивой, стремящейся согнуться при наступании на нее. Поэтому в суставе делается замок (на шинах), или же обе шины отгибаются немного кзади, чтобы искусственный сустав находился на 4—8 сант. кзади от средней линии сустава. Такая установка шин делает ходьбу более прочной и устраняет наклонность ноги согнуться в суставе. Все-таки ампутированные обыкновенно предпочитают иметь на П. замок. Замок устраивается след. обр. Когда больной выпрямляет ногу, замок защелкивается (рис. 7), и нога уже не может больше согнуться, — остается запертой в выпрямленном положении. Когда же больной садится, он тянет через платье за крючок, находящийся на наружной стороне П. (рис. 7). Замок отпирается, и в силу тяжести нога сгибается до прямого угла, следов., больной сидит с нормально согнутой ногой. Для того, чтобы нога более мягко сгибалась, а также для того, чтобы дать некоторую помощь в удерживании ноги при ходьбе без замка, спереди аппарата натягиваются резиновые ленты, стремящиеся выпрямить и удержать П. Прикрепляются П. к туловищу так же, как было указано выше. Зашнуровываются, конечно, только на бедре, голень же делается сплошная (рис. 7). При полном удалении бедра (вылущении, экзартикуляции) П. делаются выше, прикрывая собой область таза с одной или обеих сторон (рис. 8). Шарнир в области тазобедренного сустава делается по тому же принципу, как и у коленного сустава, можно также с замком. При нажимании на замок сустав сгибается и дает возможность больному нормально сидеть, при вставании же замок защелкивается в удобном для ходьбы положении. Резиновые тяжи прикрепляются сзади сустава. Все выше описанные П. очень изящны, легки, удобны, дают вид нормальной ноги и, при ампутациях ниже колена, почти нормальную походку, но многие предпочитают делать себе аппараты без ступни, так называемые деревяшки. Деревяшки делаются различного вида и устройства, от самых простых кусков дерева или железных (рис. 9) до усовершенствованных аппаратов с замками и пр. (рис. 10). Чтобы сделать эластичнее походку на деревяшке и чтобы она не стучала при ходьбе, к нижнему концу ее прикрепляется толстый кусок резины. Увечные рабочего класса часто предпочитают такие деревяшки искусственным ногам, говоря, что они более устойчивы и легки. Во всяком случае желательно, чтобы увечный имел и ногу и деревяшку, чтобы он мог носить то или другое в зависимости от случая, а также чтобы он не остался беспомощным в случае поломки и необходимой чинки одного из П. Кроме вышеописанных типичных форм П. ноги, приходится делать видоизмененные формы при неправильной форме ноги, а также при больших укорочениях ног (рис. 11). Форма таких П. и техника производства их очень разнообразна. Она вариирует в зависимости от формы и длины ноги. Общий принцип устройства их тот же, как и при типичных формах П. — гильзы и шины; удлиняется же нога деревянной или металлической подстановкой или же приделыванием второй искусственной стопы, на которую опирается стопа больного (рис. 11). Важным вопросом является техника правильного упора культи на П. При П. с согнутым коленом под колено подкладывается что-либо мягкое (напр., войлок), и больной опирается непосредственно коленом в П. Когда же П. делается на культю вытянутой ноги, он должен быть так устроен, чтобы больной не опирался концом культи в аппарат, а чтобы культя, так сказать, висела в аппарате; иначе конец культи постоянно будет подвергаться трению и не будет в состоянии выносить тяжести тела при ходьбе. Культя должна опираться на П. 1) своими боковыми частями на всем протяжении, — П. в этих местах делается с мягкими подкладками; 2) П. делается настолько высоким, что край его подходит под седалищный бугор, т. е. чтобы больной как бы сидел на аппарате при ходьбе. При таком устройстве конец культи не касается П. и не трется об него при движениях П. по культе при ходьбе. Кроме случаев устройства П. для замены какой-либо утраченной части конечности, П. еще делаются для замены нарушенной функции поврежденной конечности, а именно при параличах нервов, мышц, повреждении костей суставов, т. е. когда конечность теряет частично или в полной мере свою функцию. В таких случаях делаются аппараты, также состоящие из гильз и шин, чаще всего по типу Hessig’а (рис. 12). Аппараты, зашнуровываясь на конечности, могут удерживать конечность или сустав в любом положении, а также исполняют нужные движения конечности.
К П. относятся также искусственные глаза, зубы, челюсти.
Искусственные челюсти в последнее время достигли большого усовершенствования в своей технике. К челюстным П. приходится прибегать при несросшихся переломах челюсти, при дефектах нёба и т. п. Они могут не только заменять функцию поврежденной челюсти, но и коррегировать уродства челюстей.
В России Высочайше утвержденным положением о Мариинском приюте все ампутированные и раненые нижние чины и офицеры, получившие тяжкое увечье в бытность их на службе как в военное, так и в мирное время, получают искусственные конечности или другие механические приспособления. П. делаются по образцу приведенных здесь рисунков (рис. 3—8). При ампутации ног раненые получают как П., так и деревяшку.
С. Духовской.