Ортопедия (определение и история) — наука распознавания, предотвращения и лечения искривлений человеческого тела, т.е. стойких уклонений отдельных частей последнего от их нормальной формы и направления. Она, в отличие от тератологии (см.), ограничивается изучением только обезображиваний, выражающихся аномалиями положения и формы частей скелета. Уже Гиппократ оставил несколько сочинений с подробным описанием искривлений позвоночного столба, которые он лечил специально приспособленными аппаратами, косолапости, врожденных вывихов тазобедренного и голеностопного сочленений и др. Гален пользовал различные виды горбатости бинтованием грудной клетки; Антилл (в конце III стол. по Р. Хр.) перерезывал сухожилия при анкилозах и контрактурах. Затем О. была совершенно забыта и только арабские врачи (особенно Албуказем в начале XII ст.) продолжали заниматься ею. Вновь она возродилась лишь в XVI ст., благодаря преимущественно французским хирургам, выведшим ее из забвения. Знаменитый Амбруаз Паре в своей книге об уродствах не только описывает искривления, но предлагает также остроумные протезы и аппараты для косолапости. Он первый издал сочинение о причинах и лечении искривлений позвоночника и рекомендовал для удержания тела в прямом положении корсеты из продырявленной жести. Одновременно с ним испанский хирург Арцеус лечил косолапость специальными аппаратами. В начале XVII ст. Фабриций Гильданус устранял искривления позвоночного столба особыми, им придуманными машинами. Большое влияние на успех изучения причин искривлений оказало появившееся в 1660 г. сочинение английского врача Глиссона о рахитизме (см.), в котором не только описываются все рахитические изменения, но и способы лечения их гимнастикой и поддерживающими аппаратами. До него, в 1652 г., Миниус в одном случае кривошеи, (см. ниже) перерезал грудино-ключично-сосковую мышцу (musc. sterno-cleido-mostoideus) — операция, которая не производилась со времен Антилла. Но как цельная наука, учение об искривлениях существует лишь с 1741 г., когда англичанин Андри сгруппировал весь накопившийся до него материал, прибавил к нему собранный им лично и издал книгу: «Искусство предотвращать и улучшать обезображивания тела у детей». Он же первый дал этой науке название О. (от όρθός — прямой и παϊς — дитя), термин, до настоящего времени удержавшийся на практике (были предлагаемы названия: ортоморфия, ортозоматия, ортпораксия). Первое ортопедическое заведение было основано в 1780 г. швейцарским врачом Венелем. Наиболее прославился ортопедический институт Гейне в Вюрцбурге (в 1812). Гейне, исходя из того, что в О. может найти себе применение только механика, усовершенствовал и сам изобрел всевозможные аппараты и механические приспособления, так что, благодаря ему О. все более и более переходила в руки инструментальных мастеров, что вызвало реакцию со стороны других врачей, доказывавших с успехом, что в деле ортопедического лечения не должны быть забыты ни массаж, ни гимнастика, ни различные оперативные приемы. В 1825 г. возник первый специальный орган по О.: «Journal clinique sur les difformités dans le corps humain est susceptible». Почти в тоже время успешно начала развиваться оперативная О. введением подкожной перерезки сухожилий и мышц, которой некоторые врачи увлекались до невозможных злоупотреблений. В 1826 г. американский врач Реа-Бортон произвел первую остеотомию при анкилозе: в 1827 г. Эстерлен усовершенствовал остеоклазию (см.). В 1837 г. в Лондоне основался Королевский ортопедический госпиталь, давший богатый материал для научного усовершенствования О. Громадные заслуги, признанные всеми, оказал научной О. наш знаменитый хирург Н. И. Пирогов своими, появившимися в 1840 г., важными гистологическими исследованиями тенотомии. В настоящее время О. процветает особенно в Америке, где существуют многочисленные ортопедические госпитали и где она достигла необычайного совершенства в техническом отношении. Точно так же блестящие успехи достигнуты в Германии, Англии и везде, где очень высоко стоит уровень современной хирургии. В России первое ортопедическое заведение возникло в 1859 г. в СПб. Широкое развитие дано ей д-ром К. К. Рейером и целым рядом его учеников (проф. Вельяминов, Тернер, д-р Хорн и др.). О. имеет дело с различными искривлениями человеческого тела: подобные уклонения встречаются очень часто, но в легких степенях развития не обращают на себя внимания и потому ускользают от врачебного наблюдения. Так, напр., из осмотренных в течение 1893—94 г. 2254 воспитанниц СПб. женских институтов 825 (36,6 %) оказались настолько неправильно сложенными в отношении позвоночного столба, что им назначена была врачебная ортопедическая гимнастика («Медиц. Отч. по Ведомству Имп. Марии», СПб., 1896, стр. 34). В моск. институтах в том же году из общего числа 1684 воспитанниц искривления различного рода были найдены у 481 (28,5 %; ibid., стр. 44). Но обращаются за врачебной помощью весьма немногие. Так, напр., из 67919 больных, обращавшихся в течение 1879—1839 гг. в мюнхенскую хирургическую поликлинику, было 1444 (2,13 %) с искривлениями. При этом замечен тот любопытный факт, представляющий громадную важность для школьной гигиены, что громадное большинство случаев искривления приходится на первое десятилетие жизни (почти 42 % всего числа больных); уже гораздо меньше поражаются лица от 10—20 лет (33,3 %), и вообще частота искривлений с возрастом убывает. Из тех же данных оказалось, что большинство искривлений (88,7 %) приобретено при жизни и только девятая часть врожденных. Что касается распределения искривлений по причинам их происхождения, то вюрцбургский проф. Гоффа предлагает следующую классификацию их:
| I. Врожденные искривления. | ||
|---|---|---|
| А. Первичные врожденные искривления. |
а) Обусловленные расстройствами эмбрионального зачатка, b) Обусловленные задержками развития. | |
| В. Вторичные врожденные обезображивания: | 1) Плод сам по себе нормально развит |
Искривления обусловливаются: a) Травмами. b) Патологическими состояниями водной оболочки:
с) Патологическим изменением или положением пуповины. |
| 2) Плод представляет патологические изменения |
а) Травмы. b) Внутриутробный рахит. с) Заболевания центральной нервной системы. | |
| II. Приобретенные искривления. | ||
| A. Первичные внеутробно-приобретенные искривления: | Травматические искривления, вследствие неправильно заживших переломов и вывихов. | |
| B. Вторичные внеутробно-приобретенные искривления: |
а) Контрактуры.
b) Искривления вследствие отягощения:
c) Анкилозы.
| |
Врожденные, обусловливаясь внутренними либо внешними причинами, разделяются на первичные или идиопатические врожденные, и вторичные. Первичные представляют такие аномалии развития, причины которых лежат в самом зародыше, без внешнего повода, и кроются либо в расстройстве процессов оплодотворения, либо в ненормальных свойствах семенной или яйцевой клетки; сюда относятся, напр., косолапая стопа или косолапая кисть, возникающие от врожденного отсутствия некоторых костей (ладьевидной, больше-берцовой, лучевой и т. д.). Подобные аномалии встречаются иногда повторно в каких-либо семействах наследственно или атавистически (приобретенные уродства наследственно не передаются). Вторичные врожденные обезображивания возникают под влиянием внешней силы, в течение развития плода с первоначально нормальным зародышем. Внешнее насилие может подействовать как на нормально развитый плод, так и на плод, подвергнувшийся заболеванию в какой-либо период внутриутробного развития. Всякие сотрясения, а тем более травмы могут вредно отразиться на развитии зародыша. Иногда последний нормален, но отношение его к окружающим частям, особенно к водной оболочке, ненормально: плод может срастись с ней; при недостаточности околоплодных вод маточные стенки тесно прилегают к плоду; при позднем появлении их первый рост зародыша задерживается. Полость матки может быть сужена и, следовательно, влиять на рост зародыша при различных новообразованиях в ней. Результатом может явиться кривошея, врожденные вывихи, косолапость, внутриутробные переломы членов и т. п. При образовании перемычек или тяжей в водной оболочке отдельные члены зародыша могут отшнуровываться. Иногда ненормальное давление на плод производится узлами пуповины. Искривления, приобретаемые в течение внеутробной жизни, также бывают первичные или вторичные. К первичным относятся преимущественно травматические повреждения — переломы костей, неправильно сросшиеся, вывихи, неправильно или совершенно не вправленные и т. д. Гораздо чаще наблюдаются вторичные формы внеутробно приобретенных искривлений, причины которых гораздо разнообразнее и сложнее. Признаки их обнаруживаются исподволь, причем им всегда предшествует какое-либо первичное страдание. Обыкновенно к нему должна присоединиться какая-нибудь внешняя сила, чаще всего — сила тяжести, давления, влечения, чтобы вызвать обезображивания, причем, само собой разумеется, что все эти насилия могут обусловить те или другие искривления, когда часть тела, на которую они действуют, сохраняет постоянное положение, благоприятствующее развитию обезображиваний. Таким образом, принято распределять последние на искривления вследствие отягощения, т. е. действия тяжести, сведения (контрактуры) и анкилозы (сращение суставов). Всего чаще приходится наблюдать искривления вследствие отягощения, что обусловливается законами статики человеческого тела, при этом изменяются кости, участвующие в образовании суставов. Согласно так наз. закону трансформации, выработанному хирургом Вольфом, внутренняя архитектура костей соответствует законам статики как при нормальном, так и патологическом состоянии их, а именно точно соответствует линиям сильнейшего давления в тяги, которым подвержен орган. Костные перекладины губчатого вещества кости проходят только по направлениям сильнейшего давления и тяги, чем достигается наивозможная прочность при минимальной затрате материала. Вольф считает, что искривления представляют не что иное, как функциональные приспособления формы кости к патологически измененным статическим условиям. Но причиной искривлений может явиться и сам сустав, так как форма его точно рассчитана на присущую ему функциональную деятельность и на отягощение, которое он должен выдерживать при нормальных условиях. Взаимное давление суставов друг на друга соразмерено для всевозможных положений данного члена, а потому всякое уклонение от нормального давления повлечет неравномерный рост суставных концов. В той части их, где давление усилено, рост задерживается; где уменьшено — рост совершается свободнее. Где хрящи не соприкасаются, они погибают. Аналогично внутрисуставному давлению действует и сила тяги, которой подвергаются суставные концы при посредстве связочного аппарата. Если в течение периода роста нормальное суставное давление почему-либо изменяется, если тяжесть тела, т. е. отягощение сустава вышележащими частями, распределяется неравномерно на суставные концы, то результатом является неравномерный, несимметрический рост суставных концов и притом тем легче, чем моложе данный субъект и чем быстрее он растет. При этом искривления образуются не без участия окружающих сустав мышц и связок, также оказывающих сопротивление различным отягощениям, действующим на кость. Если мышцы почему-либо скоро утомляются, то их способность сопротивления обезображивающему насилию значительно понижается; отягощению подвергаются одни кости, причем развиваются так наз. привычные искривления. К числу их относятся также так наз. «профессиональные искривления», как напр. у носильщиков, сапожников, дровосеков и особенно у учащихся. Субъекты, мышцы которых не вполне способны к функциональной деятельности, инстинктивно выключают участвующие в данном акте мышечные группы, придавая своим суставам такое положение, при которых фиксация последних в соответственном направлении совершается лишь при посредстве физиологических тормозов движения. При этом трансформирующая сила направлена всецело на связочные органы и на суставную сумку. Связки растягиваются и, вследствие усиленной работы, значительно утолщаются. Вестиментарные обезображивания суть те, которые возникают вследствие отягощения какой-либо части тела нецелесообразной одеждой и обувью (см., напр., Корсет). Воспалительно-остеопатическими обезображиваниями называются обусловленные первично-воспалительными заболеваниями костей (напр., горба ость после воспалительного процесса в позвонках, см. Поттова болезнь). Если страдание первично возникает в суставах, то может получиться артропатическое обезображивание. Но особого внимания заслуживают статические обезображивания, возникающие вследствие отягощения, типичным примером которых могут служить искривления позвоночного столба и таза, при неодинаковой длине ног. Искривления от контрактур см. Сведения, от анкилозов — Сочленения. Искривления обусловливают субъективные и объективные припадки; первые иногда могут даже отсутствовать; но при более значительном развитии анормальности больные жалуются на быстрое утомление или на чувство напряжения в пораженном месте, причем иной раз чувствительность здесь повышена, а иногда здесь существует настоящая боль, зачастую увеличивающаяся при давлении или появляющаяся при перемене погоды. Боль эта вызывает иногда рефлекторную контрактуру суставов, а, следовательно, и характерные функциональные расстройства, которые могут также зависеть от известной слабости или паралича деформированной части. В других случаях искривление, само по себе, вызывает соответственное расстройство функций. Так, напр., при обезображивании какого-нибудь сустава нормальные тормоза его движений смещаются или совсем уничтожаются, а вследствие этого движения в данном суставе либо слишком рано задерживаются, либо, наоборот, они переходят за пределы нормы.
Объективные признаки выражаются в нарушении нормальной внешней формы, определяемом осмотром, ощупыванием и измерением, и в расстройствах всего организма. Так, например, нередки расстройства органов пищеварения и дыхания вследствие непосредственного смещения или давления на них. Редко развившееся искривление излечивается без вмешательства врачебной помощи. Напротив, с течением времени оно все более и более усиливается, пока не достигнет значительной степени и не сделается стойким. Но в начальных стадиях, при надлежащем лечении, все искривления, за исключением обусловливаемых аномалиями развития, излечимы. Но еще важнее — профилактика, т. е. предотвращение их развития. Так, напр., при лечении переломов и вывихов необходимо, тотчас дав члену правильное положение и форму, заботиться о сохранении их до полного выздоровления. Если неизбежно развитие анкилоза, то данному члену с самого начала надо придать такое положение, при котором он оказывается наиболее полезным для больного в функциональном отношении. Дети, одержимые английской болезнью, при первых признаках ее должны быть освобождены от всякого ненормального отягощения. Быстро растущие, слабые дети, имеющие наклонность к искривлениям, должны быть ограждены от нецелесообразного положения при письме и слишком продолжительного сидения (в СПб. женских институтах ведомства имп. Марии такие дети ежедневно в промежутках между уроками лежат на полу 5—10 мин. — прием, заслуживающий полного подражания). При врожденных искривлениях задачи профилактики ограничиваются тем, чтобы препятствовать дальнейшему усилению их и приступить к лечению как можно раньше. При пользовании не всегда приходится довольствоваться одним лишь местным лечением; нередко нужно заботиться о надлежащем питании и режиме больных: чистый воздух, уход за кожей, методическая гимнастика, водолечение, иногда внутренние лекарства — также играют существенную роль. Местное лечение, составляющее особенность О.; должно стремиться к восстановлению нормальных статических условий, пользуясь главным образом присущей организму трансформационной силой. Восстановив форму, нужно заботиться о восстановлении функций обезображенных частей. Восстановление правильных статических условий и вместе с тем, нормальной формы искривленной части тела называется выпрямлением или редрессированием их. Оно может быть достигнуто кровавым и бескровным путем. Из некровавых или ортопедических способов лечения искривлений, массаж, гимнастика и редрессирующие приемы составляют механотерапию. Она играет двоякую роль в О.: 1) стремится к достижению известных лечебных эффектов и 2) имеет целью предотвратить дурные последствия, наступающие при применении других методов лечения. См. Массаж, Гимнастика. Редрессирующие манипуляции обозначают движения, производимые врачом на деформированных частях тела с целью исправления формы. При этом применяется известное насилие и мгновенным восстановлением правильной формы стараются препятствовать приспособлению связок и костей к ненормальной установке. Такими приемами постепенно преодолеваются моменты, противодействующие редрессации и, если лечение начато достаточно рано, ими одними удается иногда достигнуть исцеления. Но при резче выраженных искривлениях они являются только подготовительным средством к механическим приспособлениям, для сохранения правильных статических условий, известным под общим именем механической хирургии. Последняя пользуется ортопедическими повязками и ортопедическими аппаратами. Ортопедические повязки накладываются соответственно общим правилам десмургии (см.). Для ортопедических целей пользуются обыкновенными бинтовыми повязками, повязками из липкого пластыря и затвердевающими (гипсовыми, из жидкого стекла, клея, деревянных стружек, картона, гуттаперчи, войлока). Главнейшее значение имеют последние, неподвижные повязки, накладываемые различными способами, смотря по потребностям данного случая. Особенное значение получили они благодаря тому, что их начали делать съемными. Кроме удержания редрессированной части в нормальном положении, повязка служат нередко и для вытяжения, которое достигается посредством тяжестей. Последнее заключается в том, что к вытягиваемому члену приклеивают петлю из липкого пластыря, к которой прикрепляют шнур с привязанным к нему грузом. Вытяжение может быть также достигнуто посредством шин и аппаратов, из которых некоторые очень сложны, так как наряду с вытяжением производят и противовытяжение. Так, напр., при лечении врожденного вывиха тазобедренного сустава употребляется шинно-гильзовый аппарат. Что касается ортопедических аппаратов, то их различают: 1) редукционные, возвращающие искривленным частям тела их нормальное положение; 2) удерживающие, которые предназначены для поддержания того или другого члена; или части тела, или для освобождения их от отягощения, а также для воспрепятствования к принятию ненормальной формы или положения; 3) заменяющие, т. е. протезы (см. Искусственные члены). Все эти аппараты могут быть портативные, т. е. больной может носить их на ходу, или же для пользования ими необходимо пребывание в постели (укладывающие аппараты). Для какой бы цели они не служили, они должны удовлетворять известным требованиям: аккуратно приложены к искривлению, наивозможно просто устроены, так, чтобы сам больной и его окружающие были знакомы с действием и наложением его; наивозможно незначительного веса, чтобы как можно меньше задерживал естественные движения; плотно прилегать к члену, не препятствуя, однако, кровообращению в нем и не производя давления на нервы. Его необходимо каждый раз приспособлять ко все улучшающейся установке члена. Больной должен к нему привыкать лишь постепенно. В видах этого раньше приготовления его необходимо иметь точную модель его. Чтобы аппарат допускал известные движения члена, отдельные шины его должны быть соединены друг с другом помощью шарнирных и шарообразных сочленений с таким устройством, чтобы имелись приспособления для ограничения этих сочленений до известных пределов. Наконец, О. пользуется для лечебных целей различными хирургическими операциями (оперативная О.), кровавыми и некровавыми, производимыми как на мягких частях, так и на скелете. Так, напр., при сведениях, обусловленных обширными рубцами, последние вырезываются, и на раневой поверхности производится пересадка кожи по одному из предлагаемых хирургией способов. При контрактурах мышечного происхождения часто производится подкожная миотомия (перерезка мышцы) или тенотомия (перерезка сухожилия) посредством тенотома, т. е. маленького, узкого, тупоконечного, прямого или слегка искривленного ножа. Вслед за операцией, спустя некоторое время, разошедшиеся концы сухожилия или мышцы спаиваются вновь развившимся рубцом. Из операций на скелете заслуживают внимания brisement forcé, т. е., насильственное растяжение и разрывание анкилозированных частей, после которого накладывается повязка; остеоклазия (см.), остеотомия (см.), ортопедические резекции, при которых из кости удаляются части ее в виде клина или сегмента круга. Иногда приходится прибегнуть к артродезу, т. е.. к искусственному анкилозированию суставов. Для этой цели сустав вскрывается, суставные концы его освежаются и непосредственно соединяются между собой при посредстве серебряной проволоки или вколачиванием длинных никелированных штифтиков или гвоздей из слоновой кости. При ортопедической хирургии обязательно соблюдение общих хирургических правил по отношению асептики и антисептики. Отдельные формы искривлений см. Позвоночник, Стопа, Рука и проч.