Церебральная фолатная недостаточность при расстройствах аутистического спектра: систематический обзор и мета-анализ

Церебральная фолатная недостаточность, аутоантитела к фолатному рецептору альфа, и терапия лейковорином (фолиновой кислотой) при расстройствах аутистического спектра: систематический обзор и мета-анализ
автор Daniel Rossignol and Richard Frye, пер. CopperKettle (Тимеев Артём Геннадьевич)

Оригинал: англ. Cerebral Folate Deficiency, Folate Receptor Alpha Autoantibodies and Leucovorin (Folinic Acid) Treatment in Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. — Перевод созд.: 2021, опубл: 2021. Источник: мой перевод, 2022

Церебральная фолатная недостаточность, аутоантитела к фолатному рецептору альфа, и терапия лейковорином (фолиновой кислотой) при расстройствах аутистического спектра: систематический обзор и мета-анализ

Daniel A. Rossignol ^1,* and Richard E. Frye ^2,3 (Дэниел Россиньол и Ричард Фрай)

• 1 Rossignol Medical Center, 24541 Pacific Park Drive, Suite 210, Aliso Viejo, CA 92656, USA (Медицинский центр Россиньола)
• 2 Barrow Neurological Institute at Phoenix Children’s Hospital, Phoenix, AZ 85016, USA; rfrye@phoenixchildrens.com (Неврологический институт им. Чарльза Барроу при Детской больнице Финикса, штат Аризона)
• 3 Department of Child Health, University of Arizona College of Medicine, Phoenix, AZ 85004, USA (Департамент педиатрии, Медицинский колледж Университета штата Аризона)
• * Адрес для переписки: rossignolmd@gmail.com

Аннотация

Церебральный фолатный рецептор альфа (FRa) переносит 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF) в ткани мозга; снижение концентрации 5-MTHF в мозге вызывает церебральную фолатную недостаточность (ЦФН). ЦФН ассоциирована с расстройствами аутистического спектра (РАС), а для терапии ЦФН применяют d,l-лейковорин (фолиновую кислоту). Одна из причин развития ЦФН – наличие аутоантител, препятствующих работе FRa. Сообщается об обнаружении аутоантител к FRa (FRAA) у пациентов с РАС. Был осуществлен систематический обзор для выявления исследований, в которых сообщалось об ассоциации между FRAA и РАС либо о применении d,l-лейковорина для терапии РАС. Был проведен мета-анализ для оценки распространенности FRAA при РАС. Обобщенная распространенность РАС у пациентов с ЦФН составила 44%, в то время как обобщенная распространенность ЦФН у пациентов с РАС составила 38% (со значительным разбросом значений между исследованиями в связи с гетерогенностью). Этиология ЦФН при РАС в 83% случаев была предположительно связана с наличием FRAA (в этом отношении результаты исследований не противоречили друг другу), а в 43% случаев – с дисфункцией митохондрий. В двух исследованиях была отмечена значительная обратная корреляция между высокими титрами FRAA в сыворотке и низкой концентрацией 5-MTHF в спинномозговой жидкости (СМЖ). Распространенность FRAA при РАС составила 71%, без значительного разброса между исследованиями. У детей с РАС вероятность выявления FRAA оказалась в 19.03 раз выше, чем у детей с типичным развитием, не имеющих сиблингов с РАС. Мета-анализ также показал, что назначение d,l-лейковорина лицам с РАС и ЦФН приводило к общему снижению симптомов РАС (67%), смягчению раздражительности (58%), атаксии (88%), пирамидных знаков (76%), двигательных нарушений (47%) и эпилепсии (75%). В ходе двадцати одного исследования (четыре из которых были осуществлены с плацебо-контролем, а три представляли собой проспективные контролируемые исследования) пациенты с РАС получали d,l-лейковорин. Лейковорин привел к значимому улучшению коммуникации, при этом размер эффекта от терапии варьировал от средневыраженного до большого, и в отдельных исследованиях оказал положительное воздействие на ключевые симптомы РАС и ассоциированные с этим состоянием поведенческие особенности (внимание, стереотипии) с большим размером эффекта. Значимые нежелательные явления, отмеченные в ходе разных исследований, носили в основном легкий характер, при этом наиболее часто отмечалась агрессия (9.5%), волнение или возбуждение (11.7%), головная боль (4.9%), бессонница (8.5%), и усиление аффективных вспышек (6.2%). В целом применение d,l-лейковорина было ассоциировано с улучшением, касающимся ключевых и побочных симптомов РАС. Судя по всему, препарат безопасен и в целом хорошо переносим, при этом наиболее красноречивые свидетельства были получены в ходе плацебо-контролируемых исследований с заслеплением. Целесообразно проведение дальнейших исследований, которые помогли бы подтвердить и расширить полученные данные.

Ключевые слова: расстройство аутистического спектра; церебральная фолатная недостаточность; аутоантитела к фолатному рецептору альфа; фолиновая кислота; лейковорин.

Формат цитирования: Rossignol, D.A.; Frye, R.E. Cerebral Folate Deficiency, Folate Receptor Alpha Autoantibodies and Leucovorin (Folinic Acid) Treatment in Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Pers. Med. 2021, 11, 1141. https://doi.org/10.3390/jpm11111141

Научный редактор: Guido Krenning (Гвидо Креннинг)

Рукопись получена: 10 октября 2021 года.

Принята в печать: 1 ноября 2021 года.

Опубликована: 3 ноября 2021 года.

Переведена на русский: январь 2022 года (Тимеев Артем Геннадьевич, Екатеринбург).

Комментарий издателя: Издательство MPDI придерживается нейтральности в отношении утверждений о границах юрисдикций в публикуемых картах, а также в отношении утверждений о принадлежности авторов к институтам.

Авторские права: © 2021 (авторы). Лицензиат: MDPI, Базель, Швейцария. Настоящая статья является статьей с открытым доступом, распространяемой согласно с положениями и условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (https:// creativecommons.org/licenses/by/ 4.0/).

1. Введение

Прочитать или скачать перевод в формате PDF

Расстройство аутистического спектра (РАС) – расстройство, проявляющееся отклонениями в поведении, которое затрагивает примерно 2% детей в США [1]. Сообщается о ряде сопутствующих заболеваний, выявляемых у лиц с РАС – по данным некоторых исследований, в среднем это 4-5 заболеваний на человека [2], включая аллергический ринит [3], синдром раздраженного кишечника [3], синдром дефицита внимания и гиперактивности [4], заболевания глаз [4], нарушения сна [5], проблемы с иммунной системой [5], нарушения работы митохондрий [6], расстройства работы желудочно-кишечного тракта [7] и эпилепсия [8]. За недавний период в ходе ряда исследований у лиц с РАС была выявлена церебральная фолатная недостаточность (ЦФН), а препарат, применяемый при ЦФН – d,l-лейковорин кальция (также известный под названием «фолиновая кислота») – был исследован в качестве средства терапии при РАС [9].

Важность роли, играемой фолатом в развитии центральной нервной системы (ЦНС), была впервые обнаружена при исследовании животных моделей фолатной недостаточности, вызванной недостатком фолатов в диете: у животных были отмечены такие признаки, как гидроцефалия [10], сниженное содержание цереброзидов в миелиновой оболочке [11], и нарушение синтеза нейрональной РНК [12]. При исследованиях людей, у которых в сыворотке крови наблюдался недостаток фолата, были отмечены такие неврологические признаки, как атаксия, нистагм, арефлексия, спутанность сознания [13], а также синдром органического поражения мозга и повреждение пирамидных путей [14]. В 1974 году были описаны пациенты с эпилепсией, в спинномозговой жидкости (СМЖ) которых наблюдалось снижение уровней фолата, и состояние которых претерпевало улучшения при назначении тетрагидрофолата, но не фолиевой кислоты [15]. В отчете об исследовании 1976 года сообщается о 2 детях со сниженным уровнем фолата в СМЖ, у которых развились внутричерепные кальцинаты [16]. В 1979 году была отмечена атрофия мозга у 48-летней женщины на фоне сниженного уровня фолата в сыворотке крови и СМЖ [17]. В 1983 году у 23-летней женщины с синдромом Кернса-Сейра и ухудшением состояния ЦНС была обнаружена сниженная концентрация фолата в сыворотке и СМЖ на фоне приема фенитоина. Состояние пациентки улучшилось после назначения фолиевой кислоты [18].

В 2002 году Ramaekers et al. сообщили об обнаружении нового нейрометаболического синдрома у пяти детей, у которых в спинномозговой жидкости была снижена концентрация 5-MTHF [19], а набор симптомов указывал на тяжелое нарушение нейроонтогенеза, и включал в себя раздражительность, эпилептические приступы, пирамидные знаки, проявляющиеся в нижних конечностях, спастическую параплегию, психомоторную заторможенность, дискинезии, мозжечковую атаксию, приобретенную микроцефалию и регрессию развития, с дебютом симптомов в возрасте от 4 месяцев. В отличие от предыдущих исследований фолатной недостаточности, ассоциированной с нарушениями работы ЦНС, у пациентов с новым нейрометаболическим заболеванием снижение концентрации 5-метилтетрагидрофолата (5-MTHF), одного из активных метаболитов фолата, в спинномозговой жидкости сочеталось с нормальными уровнями фолата в системном кровообращении. Состояние пациентов улучшалось после назначения фолиновой кислоты (d,l-лейковорина). У пациентов не было выявлено генетических нарушений. Позднее Ramaekers et al. назвали такое состояние «идиопатической ЦФН» [20].

ЦФН развивается при нарушении транспорта фолатов через гематоэнцефалический барьер. Обычно причиной ЦФН становится дисфункция фолатного рецептора альфа (FRa) [21]. FRa представляет собой рецептор, обладающий высоким сродством к 5-MTHF. Рецептор располагается на базолатеральной стороне эпителиальных клеток сосудистого сплетения. FRa осуществляет перенос фолатов сквозь гематоэнцефалический барьер в процессе аденозинтрифосфат (АТФ)-зависимого рецептор-опосредованного эндоцитоза. Существует несколько механизмов, приводящих к дисфункции FRa. Лишь в редких случаях причиной ЦФН является мутация гена (FOLR1), кодирующего FRa [22,23]. Чаще дисфункция FRa связана с действием иных двух причин. Первой из них является наличие аутоантител к FRa (двух типов - блокирующего и связывающего), описанных в одной из важных публикаций на тему ЦФН. Эти аутоантитела вмешиваются в работу FRa [21]. Вторая причина – митохондриальные заболевания. При них ЦФН может наблюдаться из-за того, что перенос фолата с помощью FRa требует наличия АТФ [24-27].

Еще один транспортер фолатов, под названием «переносчик восстановленных фолатов» (reduced folate carrier, RFC/SLC19A1), располагается как на базолатеральной, так и на апикальной поверхностях клеток сосудистого сплетения, и отличается более низким сродством к фолатам. D,l-лейковорин представляет собой восстановленную (активную) форму фолата, способную проникать в ЦНС с помощью RFC, и, согласно публикациям, применение препарата приводит к нормализации уровней 5-MTHF в СМЖ пациентов с ЦФН [21]. В некоторых случаях d,l-лейковорин дает замечательный терапевтический эффект, особенно заметный при назначении в раннем возрасте [19,28], но и у взрослых пациентов отмечались выраженные улучшения в состоянии [29]. D,l-лейковорин является сочетанием двух диастереоизомеров: d-лейковорина и l-лейковорина. Биологически активным изомером является l-лейковорин (5-формил-(6S)-тетрагидрофолат). Он быстро метаболизируется (промежуточные этапы – 5,10-метенилтетрагидрофолат, затем 5,10-метилентетрагидрофолат) до 5-метил-(6S)-тетрагидрофолата (L-метилфолата или 5-MTHF), который, в свою очередь, может пройти через другие метаболические пути и преобразоваться назад в тетрагидрофолат и 5,10-метенилтетрагидрофолат. 5,10-метилентетрагидрофолат преобразуется в 5-MTHF в ходе необратимой ферментной восстановительной реакции, кофакторами в которой выступают FADH2 и NADPH. Основной механизм переноса фолатов в ткани мозга связан с работой рецептора FRa. Рецептору FRa требуется более низкая концентрация фолата в сыворотке для связывания с фолатом, чем рецептору RFC, который работает при относительно высоких концентрациях фолата и является основным переносчиком фолата при его поглощении в кишечнике. Генетические дефекты RFC могут приводить к редкому заболеванию, при котором нарушается кишечная абсорбция фолатов, а генетические нарушения FRa могут приводить к порокам развития нервной трубки [19].

D,l-лейковорин был впервые одобрен к применению в США в 1950х годах и используется с момента его одобрения для снижения токсичных воздействий таких антагонистов фолатного метаболизма, как метотрексат (средство, назначаемое обычно для лечения остеосаркомы и иных видов раковых опухолей, а также аутоиммунных заболеваний). Пополняя внутриклеточные запасы восстановленных фолатов, d,l-лейковорин может противодействовать токсическому воздействию фолатных антагонистов, таких, как метотрексат, действие которого заключается в ингибировании дигидрофолатредуктазы (DHFR). D-изомер лейковорина метаболически неактивен и не подвержен сколько-нибудь значимому метаболизму in vivo; таким образом, лишь l-изомер может напрямую способствовать восполнению внутриклеточных запасов активных фолатных кофакторов. Одним из основных преимуществ d,l-лейковорина перед фолиевой (птероилмоноглютаминовой) кислотой, согласно публикациям, является тот факт, что фолиевая кислота представляет собой окисленную форму витамина, и подлежит восстановлению ферментом DHFR в биологически активную форму фолата. Высокие дозы фолиевой кислоты также могут блокировать FRa, а это потенциально может приводить к усугублению ЦФН [30]. У множества лиц, в том числе лиц с РАС, выявляются полиморфизмы гена DHFR, снижающие эффективность работы фермента [31]. Формой лейковорина, наиболее часто назначаемой в настоящее время в США, является d,l-лейковорин кальция. D,l-лейковорин является единственной формой фолата, используемой для терапии ЦФН, за исключением одного опубликованного случая, в котором пациент получал 5-MTHF [32].

За время, прошедшее с первого описания ЦФН, фенотип состояния был расширен. В ряде исследований отмечалось наличие РАС у некоторых детей с ЦФН [20,21,33–36]. В этой находке нет особой неожиданности, поскольку у пациентов с РАС часто наблюдаются два отклонения, приводящие к нарушению работы FRa – наличие аутоантител к FRa (FRAA) и дисфункция митохондрий. Например, в исследованиях лиц обнаружилась высокая распространенность FRAA у лиц с РАС, в диапазоне от 58% до 76% [37–45]. Дисфункция митохондрий является сопутствующим состоянием, часто обнаруживаемым при РАС - биомаркеры митохондриальной дисфункции выявляются у 30-40% лиц с РАС [6,46], а доля лиц с отклонениями в работе электрон-транспортной цепи (ЭТЦ) иммунных клеток достигает 80% [47,48]. У некоторых детей с ЦФН и РАС назначение d,l-лейковорина в пероральной форме приводило к улучшению состояния, варьирующему от улучшений навыков общения, социальных взаимодействий, показателей внимания и смягчения стереотипного поведения [21,33,35,36] до полной ремиссии как неврологических симптомов, так и симптомов РАС [21,34] – доля таких пациентов достигала 21% [44]. Примечательны сообщения о том, как назначение d,l-лейковорина улучшало симптомы пациентов с синдромом Дауна [49], синдромом Ретта [50-52] и шизофренией [53].

В настоящей статье представлен систематический обзор исследований на тему ассоциации между ЦФН и РАС; за ним следует анализ распространенности основной причины ЦФН – аутоантител к фолатному рецептору (FRAA) – у лиц с РАС, у нейротипичных (НТ) сиблингов лиц с РАС и их родителей, и у членов контрольных групп с нейротипичным развитием, не связанных узами родства с лицами с РАС. За этим следует обзор данных относительно применения d,l-лейковорина, основного средства лечения ЦФН, у лиц с РАС, и любых ассоциированных с данной терапией нежелательных явлений (НЯ).

2. Материалы и методы

2.1. Процесс поиска

Была осуществлена априорная разработка проспективного протокола для составления настоящего обзора, в ходе которой были выбраны поисковые термины и критерии отбора для охвата всех публикаций, имеющих отношение к теме. В поиск были включены лица с аутистическим расстройством, синдромом Аспергера, первазивным расстройством развития без дополнительных уточнений (ПРР-БДУ) и РАС. Компьютерный поиск в базах данных PUBMED, Google Scholar, CINAHL, EmBase, Scopus и ERIC охватывал записи с начала ведения баз и по сентябрь 2021 года, и осуществлялся в целях выявления необходимых публикаций с применением терминов поиска «аутизм», «аутистический», «Аспергер», «первазивное», «РАС», и «ПРР» (англ. “autism”, “autistic”, “Asperger”, “pervasive”, “ASD”, and “PDD”) во всех сочетаниях с терминами «фолиновая кислота», «лейковорин», «фолат», «фолиевая», «метилфолат», «5MTHF», «левофолиновая», «фолинат» и «формилтетрагидрофолат» (англ. “folinic acid”, “leucovorin”, “folate”, “folic”, “methyl-folate”, “5MTHF”, “levofolinic”, “folinate”, and “formyltetrahydrofolate”). Списки литературы, приведенные в обнаруженных публикациях, также анализировались для выявления дополнительных исследований.

2.2. Выбор и оценка исследований

Систематический обзор и мета-анализ были составлены согласно рекомендациям PRISMA [33]. Контрольный список PRISMA содержится в дополнительной таблице S1, а блок-схема формата PRISMA, описывающая терапию d,l-лейковорином при РАС, приведена на рисунке 1. Исследование включали в настоящий систематический обзор при условии, что оно (a) затрагивало людей с РАС и (b) в нем сообщалось о назначении лейковорина хотя бы одному человеку с РАС и/или об обнаружении FRAA хотя бы у одного лица с РАС. Не подлежали включению статьи, в которых не приводилось новых либо уникальных данных (например, обзорные статьи, письма редактору) и исследования на животных. Также исключались исследования, посвященные синдрому Ретта и детскому дезинтегративному расстройству. Один из авторов обзора (DS) с целью выявления статей осуществлял скрининг заголовков всех потенциально подходящих исследований. Затем оба автора обзора производили углубленный анализ каждого выявленного исследования и оценивали такие факторы, как риск систематической ошибки. В согласии со стандартизированными рекомендациями [54] производился анализ на систематические ошибки отбора; ошибки, связанные с ходом исследования (performance bias); ошибки, связанные с выявлением исхода (detection bias); ошибки, связанные с выбыванием участников (attrition bias); и систематические ошибки отчетности об исследованиях (reporting bias).

По итогам углубленного анализа несколько исследований были не допущены к последующему рассмотрению. В одном из этих исследований [55] сообщалось о ребенке с «признаками аутизма» и ЦФН, но было неясно, был ли ребенку поставлен диагноз РАС. В двух исследованиях было описано лечение детей с РАС с помощью фолиевой кислоты [56,57]. Наконец, в одном исследовании [43] была использована методика детекции FRAA, не прошедшая валидацию, не предназначенная для использования в клинических условиях и не позволяющая оценить функциональную значимость обнаруженных антител.

Рисунок 1. Блок-схема систематического обзора по принципам PRISMA 2020.

2.3. Мета-анализ

Для осуществления мета-анализа задействовали программное обеспечение MetaXL Version 5.2 (EpiGear International Pty Ltd., Sunrise Beach, QLD, Australia) совместно с Microsoft Excel Version 16.0.12827.20200 (Redmond, WA, USA). Для вычисления совокупной распространенности и значений отношения шансов использовали модели со случайными эффектами, предполагающие вариабельность эффектов, проистекающую из ошибок выборки и различий в характеристиках исследований [58,59]. В случаях, когда для анализа брали данные трех или более исследований, для выявления значимых асимметрий (>±2) в распределении показателя «распространенность» применяли индекс Луи Фурия-Канамори (Luis Furuya-Kanamori; LFK-индекс), полученный с помощью графиков Doi. Для определения гетерогенности эффектов, наблюдаемых в разных исследованиях, вычисляли Q-критерий Кохрена, и при положительном (значимом) результате рассчитывали индекс гетерогенности I2 для оценки доли вариабельности в исследованиях, причиной которой является скорее гетерогенность, нежели случайность [62,63]. Также производили анализ воронкообразных графиков.

Средние значения титров FRAA, полученные в разных исследованиях, объединяли с помощью стандартной методологии [64]. Для сравнения титров FRAA в разных группах рассчитывали стандартизованный размер эффекта по Коуэну (Cohen’s d) на основании стандартизованной средней разницы показателей исхода, используя модель гетерогенности с расчетом обратной дисперсии, поскольку такая модель, как было продемонстрировано, позволяет избежать проблем с недооценкой статистической погрешности и ошибочно смелыми оценками, встречающихся при использовании модели со случайными эффектами при анализе непрерывных показателей исхода [65].

В большинстве случаев в различных исследованиях с назначением терапии использовались различные показатели терапевтического исхода, что делало невозможным формальный мета-анализ какого-то определенного показателя исхода. В связи с этим при наличии возможности рассчитывали размер эффекта, отражаемый показателем d по Коуэну, что позволяло сравнивать силу эффектов, наблюдавшихся в разных исследованиях. В контролируемых исследованиях размер эффекта отражал разницу между группой, получавшей терапию, и контрольной группой, а в неконтролируемых исследованиях размер эффекта рассчитывали только для группы, получавшей терапию. Лишь в некоторых из исследований содержалась информация, позволяющая вычислить размер эффекта. В частности, для вычисления размера эффекта требовалось знать, как изменялись значения показателя, отражающего исход, на всем протяжении терапии; опубликованных средних значений показателя, измеренных до и после назначения терапии, было недостаточно для вычисления размера эффекта. Размер эффекта считался небольшим, если показатель d по Коуэну равнялся 0.2; средним, если показатель d по Коуэну равнялся 0.5; и большим, если показатель d по Коуэну равнялся 0.8 [66].

3. Результаты

В этом разделе мы сначала обсудим отклонения фолатного метаболического пути, ассоциированные с РАС, а затем обратимся к терапии отклонений фолатного пути.

3.1. Нарушения в работе центрального пути фолатного метаболизма и аутоантитела к фолатному рецептору альфа

3.1.1. Распространенность РАС при ЦФН

В пяти исследованиях серии случаев было описано 79 детей с ЦФН, у которых была проведена оценка на наличие РАС (дополнительная таблица S2), показавшая распространенность РАС при ЦФН (таблица 1), равную 44% (21%, 70%). После того, как из анализа из-за асимметричности исключили одно исследование, в котором был отмечен очень высокий уровень распространенности [33], обобщенный показатель распространенности снизился до 32% (19%, 45%).

3.1.2. Церебральная фолатная недостаточность при расстройствах аутистического спектра

В двух исследованиях серии случаев [34,68], двух описаниях единичных случаев [36,69], и четырех проспективных когортных исследованиях [37,45,70,71] описано 172 человека с идиопатическим РАС, у которых осуществлялись измерения состава СМЖ (смотри добавочную таблицу S3). Общая распространенность ЦФН при РАС составила 38% (11%, 71%) со значительной вариабельностью от исследования к исследованию из-за гетерогенности, вызванной наличием трех исследований, в которых сообщалось об очень высоких значениях распространенности [34,36,68], и четырех исследований с очень низкими уровнями распространенности [37,45,70,71]. В двух исследованиях, в которых распространенность была высока, описывались пациенты с тяжелой степенью патологии; одно из исследований представляло собой описание нескольких пациентов старшего возраста, и было посвящено исследованию низкофункционального РАС, сопровождающегося неврологическими отклонениями [34]; во втором было представлено описание ребенка, у которого наблюдалась умственная отсталость и эпилептические приступы [36]. В двух исследованиях серий случаев рассматривались пациенты с митохондриальными заболеваниями, очень сильно различающимися по распространенности ЦФН; в серии, описывающей ранее неизвестную разновидность атипичного митохондриального заболевания, была отмечена высокая (100%) распространенность ЦФН [68], а в серии, описывающей классические митохондриальные заболевания, распространенность ЦФН оказалась невысокой (5%) [71]. Общая объединенная распространенность составила 43% (0%, 100%), при этом наблюдалась значительная гетерогенность. В одном исследовании отмечено отсутствие корреляции между уровнями 5-MTHF в СМЖ и показателем, отражающим симптомы аутизма, а именно калиброванным показателем тяжести состояния (calibrated severity score, SCC) плана диагностического наблюдения при аутизме (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS); баллом по шкале адаптивного поведения Вайнленд (VABS); и баллом Шкалы оценки раннего развития Маллен [70], отражающим когнитивное функционирование.

Таблица 1. Мета-анализ распространенности церебральной фолатной недостаточности и аутоантител к фолатному рецептору альфа. Обобщенная распространенность с 95%-ным доверительным интервалом, Q-критерий Кохрена (Q), индекс гетерогенности (I2), индекс Луи Фурия-Канамори (индекс LFK) и число исследований (N). Статистические показатели вычисляли в рамках модели со случайными эффектами. * p < 0.05; ** p < 0.01; ^T - значительная асимметрия.

Распр. (95% ДИ)           Q                                 I2                         LFK				N
Церебральная фолатная недостаточность
Распространенность РАС при ЦФН              44% (21%, 70%)	16.14 **	75%	2.57 T	5
Распространенность ЦФН при РАС              38% (11%, 71%)	85.50 **	92%	4.20 T	8
Этиология ЦФН при РАС:
•       Аутоантитела к FRα любого типа      83% (69%, 94%)	5.19			5
•       Митохондриальная дисфункция         43% (0%, 100%)	9.15 **	89%		2
•       Генетические нарушения                     14% (0%, 39%)	12.4 *	60%	4.63 T	6
Распространенность аутоантител к FRα
Расстройство аутистического спектра (ASD)
•       Блокирующие аутоантитела к FRα    46% (27%, 64%)	52.34 **	92%	0.42	5
•       Связывающие аутоантитела к FRα    49% (43%, 55%)	2,34			4
•       Аутоантитела к FRα любого типа      71% (64%, 77%)	10,07			5
Родители детей с РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα    30% (19%, 44%)	9.39 *	79%	−0.78	3
•       Связывающие аутоантитела к FRα    23% (0%, 61%)	13.45 **	93%		2
•       Аутоантитела к FRα любого типа      45% (27%, 60%)	89.90 **	89%	0.05	4
Типично развивающиеся сиблинги лиц с РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα    38% (19%, 58%)	1.39			2
•       Связывающие аутоантитела к FRα    40% (9%, 77%)	2.93			2
•       Аутоантитела к FRα любого типа      61% (28%, 97%)	3.86			2
Типично развивающиеся лица, не являющиеся сиблингами лиц с РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα    4% (1%, 10%)	0.00			2
•       Связывающие аутоантитела к FRα    10% (10%, 48%)	16.33 **	94%		2
•       Аутоантитела к FRα любого типа      15% (0%, 46%)	9.60 **	90%		2
Лица с задержкой развития без РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα    5% (0%, 14%)				1

3.1.3. Распространенность аутоантител к фолатному рецептору альфа при РАС

Распространенность FRAA при РАС была оценена в девяти исследованиях [37–42,44,45,72]. В двух наборах публикаций, [37,39] и [40,41,72], одна и та же когорта пациентов использовалась в двух и более исследованиях. Еще в одном исследовании сообщаются значения распространенности в двух подгруппах пациентов, а именно пациентов, получавших d,l-лейковорин (n = 82) и пациентов, не получавших терапии (n = 84) [44]. В результате у нас имеются шесть уникальных исследований, посвященных изучению распространенности FRAA среди детей с РАС (смотри дополнительную таблицу S4).

Оценка корреляции между уровнями FRAA и показателями пациентов была произведена в нескольких исследованиях. В двух исследованиях [35,37] сообщается о значимой обратной корреляции между повышенными титрами FRAA блокирующего типа в образцах сыворотки крови и сниженными концентрациями 5-MTHF в СМЖ. В одном исследовании было установлено, что уровни FRAA блокирующего типа снижались с возрастом [37], а в другом исследовании было отмечено повышение титров блокирующих FRAA за 2-летний период, в ходе которого испытуемые продолжали потреблять коровье молоко [35]. Результаты одного исследования позволяют предположить значимое различие по физиологическим и онтогенетическим характеристикам между детьми с РАС в зависимости от типа FRAA (блокирующие/связывающие). Наличие связывающих FRAA было ассоциировано с более высокой концентрацией B12 в образцах сыворотки, в то время как наличие блокирующих FRAA было ассоциировано с более хорошими показателями редокс-метаболизма, уровнями маркеров воспаления, показателями общения по шкале VABS, показателями стереотипного поведения по данным Шкалы аномального поведения (ABC), и выраженностью манерных стереотипий по Шкале социальной отзывчивости (Social Responsiveness Scale, SRS). В ходе другого исследования была отмечена повышенная вероятность наличия диагностированного гипотиреоза среди детей с FRAA [37]. В двух исследованиях была отмечена положительная корреляция титров блокирующих FRAA с уровнями тиреотропного гормона (ТТГ) [39,41]. Подробное исследование данной корреляции, осуществленное в рамках другой работы, показало, что уровни гормона щитовидной железы редко выходили за рамки нормы, и это позволяет предположить, что у некоторых детей с РАС изменены взаимодействия между уровнями ТТГ и уровнями гормонов щитовидной железы. Любопытно, что в этой работе также было показано, что FRAA связываются с пренатальной тканью щитовидной железы на ранней стадии беременности (до 18 недель). Следовательно, наличие в организме FRAA во время внутриутробного развития может сказаться на процессе программирования взаимодействий, обеспечивающих регулировку синтеза гормона щитовидной железы осью «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» [37].

В пяти исследованиях [37,38,40,42,45], осуществленных тремя разными группами ученых, распространенность FRAA блокирующего типа при РАС составила 46% (27%, 64%), при этом отмечалась значительная гетерогенность, но отсутствовала асимметрия, что указывает на различия между выборками лиц с РАС, подобранными в разных исследованиях. По данным четырех исследований, осуществленных двумя разными командами ученых, распространенность FRAA связывающего типа составила 49% (43%, 55%), при этом не было отмечено значительной вариации между исследованиями. Исходя из результатов пяти исследований [37,40,42,44,45], осуществленных тремя группами ученых, общая распространенность FRAA составила 71% (64%, 77%), без значительной вариации между исследованиями. На основании данных трех исследований [37,40,42], в которых были измерены титры FRAA обоих типов при РАС, и одного исследования [38], в котором были измерены только титры FRAA блокирующего типа, обобщенное среднее значение титра блокирующих FRAA составило 0.85 пмоль антител типа IgG на 1 мл сыворотки (95% ДИ: 0.59, 1.11), а связывающих FRAA – 0.42 пмоль антител типа IgG на 1 мл сыворотки (95% ДИ: 0.35, 0.49).

В одном исследовании, посвященном анализу блокирующих FRAA на протяжении 5-недельного периода, было установлено, что у четырех пациентов с преимущественно негативными титрами антител за период наблюдения могли порой обнаруживаться низко-позитивные (~0.3–0.4 пмоль антитела типа IgG на 1 мл сыворотки) титры, а у пациентов с преимущественно высокими титрами могли порой отмечаться низкие и негативные титры [45].

В четырех исследованиях [37,38,42,44], осуществленных тремя группами ученых, была изучена распространенность FRAA блокирующего и связывающего типа у родителей и типично развивающихся сиблингов детей с РАС. Среди родителей детей с РАС распространенность FRAA блокирующего типа, связывающего типа, и любого из двух типов составила соответственно 30% (19%, 44%), 23% (0%, 61%) и 45% (27%, 60%). Во всех исследованиях выявилась значительная гетерогенность в отсутствие асимметрии, что указывает на различия между исходными выборками, использованными в исследованиях. Любопытно, что распространенность FRAA среди типично развивающихся сиблингов детей с РАС, судя по всему, оказалась аналогичной таковой среди самих лиц с РАС: обобщенная распространенность составила 38% (19%, 58%), 40% (9%, 77%) и 61% (28%, 97%) для блокирующих FRAA, связывающих FRAA, и FRAA любого типа соответственно, без значительной вариации между исследованиями.

Распространенность FRAA среди типично развивающихся детей, не имеющих сиблингов с РАС, оценивалась в рамках двух исследований [42,45], в которых обобщенные показатели составили 4% (1%, 10%), 10% (10%, 48%) и 15% (0%, 46%) для FRAA блокирующего типа, связывающего типа, и FRAA любого из типов соответственно. Эти показатели значительно ниже, чем показатели распространенности FRAA среди детей с РАС либо их сиблингов. Вместе с тем в этих двух исследованиях значительно различаются титры FRAA связывающего типа, что указывает на необходимость исследования более крупных контрольных когорт лиц, не имеющих сиблингов с РАС.

В одном исследовании оценивалась распространенность FRAA блокирующего типа у детей с задержкой нервно-психического развития без РАС. Обобщенный показатель составил 5% (0%, 14%), что гораздо ниже, нежели чем у детей с РАС или их типично развивающихся сиблингов.

3.1.4. Сравнение распространенности аутоантител к фолатному рецептору у лиц с РАС с таковой в иных группах лиц

Был осуществлен мета-анализ, чтобы вычислить отношение шансов (ОШ) наличия FRAA у детей с РАС в сравнении с другими группами населения. Данные о титрах FRAA как у детей, так и у их родителей, были представлены в пяти исследованиях [37,38,42,44,45]. Шансы на наличие положительного титра либо блокирующих FRAA, либо FRAA любого типа, но не FRAA исключительно связывающего типа, были значительно повышены у детей с РАС в сравнении с их родителями (таблица 2). Шансы на наличие положительного титра FRAA у детей с РАС не отличались от таковых у их сиблингов с типичным развитием. Вместе с тем у детей с РАС были отмечены значительно повышенные шансы на наличие положительного титра блокирующих FRAA, связывающих FRAA, и FRAA любого типа в сравнении с типично развивающимися детьми, не имеющими сиблингов с РАС, а также значительно повышенные шансы на наличие положительного титра блокирующих FRAA по сравнению с детьми с задержкой развития без РАС.

Таблица 2. Мета-анализ отношений шансов, с 95%-ным доверительным интервалом, описывающих разницу в распространенности аутоантител к фолатному рецептору альфа у детей с РАС и у лиц в различных группах сравнения. Значимые отношения шансов выделены жирным шрифтом и курсивом. Также указаны Q-критерий Кохрена (Q), индекс гетерогенности (I2), индекс Луи Фурия-Канамори (индекс LFK) и число исследований (N). Статистические показатели вычисляли в рамках модели со случайными эффектами. Γ p < 0.05, ** p ≤ 0.001.

Группа сравнения	Отношение шансов (95% ДИ)	Q                           I2                                 LFK                      N
Родители детей с РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα         2.10 (1.05, 4.21) Γ		6.37			3
•       Связывающие аутоантитела к FRα         3.62 (0.70, 18.84)		4.40			2
•       Аутоантитела к FRα любого типа            3.56 (1.62, 7.79) ** Типично развивающиеся сиблинги лиц с РАС		8.60 Γ	65%	−0.77	4
•       Блокирующие аутоантитела к FRα         2.00 (0.26, 15.21)		3.31			2
•       Связывающие аутоантитела к FRα         1.32 (0.44, 3.99)		1.41			2
•       Аутоантитела к FRα любого типа            2.12 (0.40, 11.30)		3.12			2
Типично развивающиеся лица, не являющиеся сиблингами лиц с РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα         26.84 (7.84, 91.86) **		1.02			2
•       Связывающие аутоантитела к FRα         7.90 (0.70, 89.13) **		2.81			2
•       Аутоантитела к FRα любого типа            19.03 (2.36, 153.58) **		3.58			2
Лица с задержкой развития без РАС
•       Блокирующие аутоантитела к FRα         25.38 (3.29, 196.02) **					1

В двух исследованиях [37,42] осуществлялось сравнение сывороточных концентраций FRAA у детей с РАС и у их родителей и/или сиблингов с типичным развитием, а в одном исследовании – сравнение концентраций FRAA у детей с РАС и у типично развивающихся детей, не имеющих сиблингов с РАС [42]. Согласно мета-анализу, средний титр блокирующих FRAA у лиц с РАС оказался значительно выше, чем у их родителей (d’ = 0.26 (0.116, 0.36), p < 0.0001) и сиблингов (d’ = 0.29 (0.15, 0.43), p < 0.0001), при этом размер эффекта варьировал от малого до среднего, и значительно выше, чем у членов контрольной группы, с очень высоким размером эффекта (d’ = 2.93 (1.85, 4.01), p < 0.0001). Вместе с тем у лиц с РАС среднее значение титров связывающих FRAA оказалось значительно выше, чем у родителей (d’ = 0.14 (0.06, 0.22), p < 0.001), но не сиблингов (d’ = 0.06 ( 0.04, 0.17), p = незнач.), с низким размером эффекта, и значительно выше, чем у членов контрольной группы (d’ = 0.16 (0.07, 0.25), p < 0.001), с низким размером эффекта.

Наконец, в одном исследовании, в ходе которого измерялись блокирующие FRAA у детей с ЦФН с РАС и у детей с ЦФН без РАС, не было отмечено значимого различия между группами (среднее значение стандартного отклонения (СО) составило 1.17 (0.84) пмоль/мл и 1.78 (1.99) пмоль/мл соответственно, t(23) = 0.91, p = 0.37)[35].

3.2. Терапия РАС с помощью d,l-лейковорина

Как показано на рисунке 1, нами было выявлено 20 исследований, в ходе которых изучалось воздействие терапии d,l-лейковорином при РАС, в том числе четыре плацебо-контролируемых исследования [72–75], три проспективных контролируемых исследования [37,44,76], девять проспективных исследований без контрольной группы [20,21,33–35,77–80] (в двух из которых анализировалась одна и та же когорта пациентов [78,79]), и четыре описания случаев/серий случаев [36,67–69].

Эти исследования, в ходе которых дети с РАС получали d,l-лейковорин, можно подразделить на три категории. Во-первых, это исследования детей, имеющих одновременно РАС и ЦФН. Во-вторых, исследования d,l-лейковорина, назначенного отдельно для терапии идиопатических случаев РАС. В-третьих, в некоторых исследованиях d,l-лейковорин назначался в сочетании с другими пищевыми добавками с целью коррекции симптомов РАС. Каждому из этих подходов к применению d,l-лейковорина ниже посвящен отдельный раздел.

3.2.1. Терапия d,l-лейковорином при РАС, сопровождающихся ЦФН

В девяти уникальных описаниях случаев/серий случаев описываются дети с РАС и коморбидной ЦФН, получавшие d,l-лейковорин (см. дополнительные таблицы S2 и S3) [20,21,33–36,67–69]. В двух исследованиях - описании случая [36] и описании серии случаев [33] – описан один и тот же ребенок. Был осуществлен мета-анализ, чтобы определить, насколько часто у детей с ЦФН, сопровождающейся либо не сопровождающейся РАС, при назначении d,l-лейковорина происходит улучшение симптоматики (смотри таблицу 3; дополнительную таблицу S5). По данным шести исследований [21,33–35,67,69], назначение d,l-лейковорина при РАС приводило к терапевтическому ответу, выражавшемуся в улучшении симптомов, в 67% случаев. Воздействие d,l-лейковорина на раздражительность оценивалась в ходе трех исследований у детей с РАС [21,34,35], и в ходе трех исследований у детей без РАС [21,33,35]. Уменьшение раздражительности было отмечено у 58% лиц с РАС, а среди лиц без РАС оно составило 47%. Результаты значительно разнились в разных исследованиях – так, в одном был отмечен высокий терапевтический ответ, составивший 88% [21], а в двух других исследованиях он оказался значительно ниже, составив 22% [35] и 0%[33].

Таблица 3. Мета-анализ распространенности терапевтического ответа на назначение d,l-лейковорина детям с ЦФН, сопровождающейся либо не сопровождающейся расстройством аутистического спектра (РАС). Обобщенная распространенность с 95%-ным доверительным интервалом, Q-критерий Кохрена (Q), индекс гетерогенности (I2), индекс Луи Фурия-Канамори (индекс LFK) и число исследований (N). Статистические показатели вычисляли в рамках модели со случайными эффектами. * p < 0.01; ^T - значительная асимметрия.

		Распространенность (95% ДИ)	Q	I2	LFK	N
Дети с РАС
	Аутизм	67% (43%, 87%)	9.23			6
	Раздражительность	58% (40%, 76%)	2.24			3
	Атаксия	88% (75%, 97%)	3.16			5
	Пирамидные знаки	76% (19%, 100%)	13.83*	75%	−2.27 T	4
	Двигательные расстройства	47% (20%, 75%)	3.85			4
	Эпилепсия	75% (54%, 91%)	4.48			5
Дети без РАС
	Раздражительность	47% (0%, 100%)	12.11*	84%	−5.54 T	2
	Атаксия	72% (24%, 100%)	5.82			2
	Пирамидные знаки	33% (0%, 100%)	13.41	92%		2
	Двигательные расстройства	18% (1%, 46%)	2.07			3
	Эпилепсия	54% (0%, 100%)	12.90*	77%	−2.31 T	4

В пяти исследованиях оценивалась атаксия при РАС [21,33–35,67], а в двух работах – атаксия у детей без РАС [21,35], при этом в обеих группах детей была продемонстрирована высокая вероятность смягчения атаксии при назначении d,l-лейковорина (88% и 72% соответственно). Пирамидные знаки были описаны в четырех исследованиях лиц с РАС [21,34,35,67] и в двух исследованиях лиц без РАС [21,35]. Терапевтический ответ был относительно высок у лиц с РАС (76%) и относительно низок у лиц без РАС (33%), хотя в отношении и той, и другой группы наблюдалась сильная вариация значений от исследования к исследованию.

Изменение выраженности дискинезий и иных двигательных расстройств при назначении d,l-лейковорина было изучено у лиц с РАС в рамках четырех исследований [21,33–35], а у детей без РАС – в рамках трех исследований [21,33,35]. При назначении d,l-лейковорина было отмечено смягчение двигательных расстройств у 47% лиц с РАС, в то время как среди лиц без РАС терапевтический ответ отмечался гораздо реже (18%).

В шести исследованиях было изучено воздействие на симптомы эпилепсии у лиц с РАС [21,33–35,67,69], а в четырех – воздействие на эпилепсию у лиц без РАС [21,33,35,67]. Было отмечено улучшение симптомов эпилепсии у 75% детей с РАС, однако у лиц без РАС терапевтический ответ отмечался несколько реже (54%) и гораздо сильнее варьировал ввиду сильных различий между исследованиями, возможно, обусловленных тем, что в целом для исследований брали небольшое количество пациентов.

В нескольких исследованиях сообщалось о повышении концентрации 5-MTHF в спинномозговой жидкости после назначения d,l-лейковорина. Терапия d,l-лейковорином в течение года в дозировке 0.5-1 мг/кг/сутки нормализовала концентрации 5-MTHF в СМЖ у 90% детей в одной серии случаев [20]; терапия d,l-лейковорином в дозировке 0.5-1 мг/кг/сутки улучшила концентрации 5-MTHF в СМЖ у семерых детей в еще одной работе [35]; терапия d,l-лейковорином в дозировке 1-3 мг/кг/сутки на протяжении 12 месяцев улучшила концентрации 5-MTHF в СМЖ у 21 пациента в третьем исследовании [34]; терапия d,l-лейковорином в дозировке 0.5-9.0 мг/кг/сутки перорально, с последующей терапией d,l-лейковорином в дозировке 6 мг/кг каждые 6 часов в течение суток внутривенно раз в месяц, нормализовала концентрацию 5-MTHF в СМЖ в четвертом исследовании [69]. В число дополнительных методов терапии, приведших к улучшению состояния пациентов, входило исключение коровьего молока из диеты – такой подход был использован в одном исследовании [35]. В одном исследовании была отмечена тенденция к более выраженным улучшениям у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста [34].

3.2.2. Терапия d,l-лейковорином при РАС общего плана: монотерапия лейковорином

В дополнительной таблице S6 перечислены пять исследований [37,72,74,80,81], осуществленных тремя разными командами исследователей и посвященных изучению применения d,l-лейковорина у детей с идиопатическим РАС в качестве монотерапии. Целью исследований было определение того, дает ли монотерапия d,l-лейковорином пользу при РАС. В таблице 4 приведены размеры эффектов некоторых основных показателей терапевтического исхода, использованных в ходе исследования. Таблица 4. Показатели исхода, представленные в виде размера эффекта, полученные в ключевых исследованиях с использованием d,l-лейковорина. Показатель d’ по Коуэну вычисляли для исследований, в которых содержалось достаточно данных для его вычисления. В контролируемых исследованиях размер эффекта отражал разницу между группой, получавшей терапию, и контрольной группой, а в неконтролируемых исследованиях размер эффекта рассчитывали только для группы, получавшей терапию. Размер эффекта считался небольшим, если показатель d’ по Коуэну равнялся 0.2; средним, если показатель d’ по Коуэну равнялся 0.5; и большим, если показатель d’ по Коуэну равнялся 0.8. Статистически значимые эффекты выделены жирным шрифтом.

Ключевые симптомы РАС	Коммуникация	Поведение	Иные симптомы
Исследования с монотерапией d,l-лейковорином
Frye et at. 2013 [37] (контроль: не получавшие терапию пациенты в листе ожидания)
Стереотипия d’ = 1.02	Вербальное общение d’ = 0.91 Экспрессивная речь d’ = 0.81 Рецептивная речь d’ = 0.76	Внимание d’ = 1.01 Гиперактивность d’ = 0.25
Уход от соц.контактов, по шкале ABC d’ = 0.27 Стереотипия, по шкале ABC  d’ = 0.60	Вербальное общение (Все) d’ = 0.70 Вербальное общение (FRAA+) d’ = 0.91	Гиперактивность d’ = 0.25
Renard et al. 2020 [74] (простое-слепое, плацебо-контролируемое)
Общий балл по шкале ADOS d’ = 1.16 Социальное взаимодействие d’ = 1.11 Общий балл по шкале SRS d’ = 0.03	Коммуникация d’ = 0.66
d,l-лейковорин в сочетании с другими добавками
Adams et al. 2011 [73] (двойное-слепое, плацебо-контролируемое; Результат по шкале PGI-R)
Игра d’ = 0.23 Общительность d’ = 0.15	Экспрессивная речь d’ = 0.37 Рецептивная речь d’ = 0.44	Гиперактивность d’ = 0.60 Аффективные вспышки d’ = 0.53	Когнитивная сфера d’ = 0.34 ЖКТ d’ = 0.30 Сон d’ = 0.18
Adams et al. 2018 [76] (проспективное, с контрольной группой, не получавшей терапии; результат по шкале PGI-2)
Игра d’ = 1.50 Общительность d’ = 1.44 Зрительный контакт d’ = 1.41 Персеверация d’ = 1.33 Чувствительность к звукам d’ = 1.14	Экспрессивная речь d’ = 1.60 Рецептивная речь d’ = 1.99	Внимание d’ = 1.19 Гиперактивность d’ = 1.46 Аффективные вспышки d’ = 1.00 Агрессия d’ = 0.96 Самоповреждение d’ = 0.69	Cognition d’ = 1.49 Gastrointestinal d’ = 2.09 Sleep d’ = 0.92 Mood d’ = 1.58 Anxiety d’ = 0.95
Ramaekers et al. 2019 [44] (С контролем по «самим себе», сравнение с исходными показателями)
CARS d’ = 1.01–1.32
Frye et al. 2013 [79] (С контролем «по самим себе», сравнение с исходными показателями)
Межличностные навыки d’ = 0.43 Игра d’ = 0.59 Преодоление трудностей («копинг») d’ = 0.66	Экспрессивная речь d’ = 0.59 Рецептивная речь d’ = 0.97 Письменная речь d’ = 0.56		Personal d’ = 0.65 Domestic d’ = 0.37 Community d’ = 0.52

В открытом проспективном контролируемом исследовании среднего размера (n = 44), в котором контрольная группа была составлена из лиц в списке ожидания, не получавших еще какой-либо новой терапии, дети с РАС и известной положительной реакцией на антитела FRAA получали d,l-лейковорин в дозировке 2 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки) в среднем на протяжении 4 месяцев [37]. Оценка с помощью шкалы изменения аутистической симптоматики, при которой детей оценивали родители, продемонстрировала значительное улучшение речевого общения, экспрессивной и рецептивной речи, внимания, а также смягчение стереотипий, при этом размер эффекта в основном был большим (смотри таблицу 4). Любопытно, что улучшение речевого общения и экспрессивной речи становилось более выражено с возрастом у детей с отрицательным титром связывающих FRAA, и менее выражено с возрастом у детей с положительным титром связывающих FRAA.

В одном исследовании были отмечены незначительные улучшения у 12 пациентов с РАС, получавших d,l-лейковорин в дозировке 2 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки) на протяжении 12 недель. Наблюдались незначительные улучшения по шкале ABC (улучшение на 2.4 балла) и SRS (улучшение на 7.8 баллов), а также незначительное ухудшение (на 0.8 баллов) по шкале PedsQL. В ходе исследования были выявлены изменения уровней метаболитов моче, в том числе повышение значений концентрации 5-MTHF в 24.8 раз; повышение концентрации 1-стеароил-2-арахидоноил-глицерофосфохолина в 10.1 раза; повышение концентрации 1-стеароил-2-олеоил-глицерофосфохолина в 9.3 раза; повышение концентрации альфа-токоферола в 9.2 раза; повышение концентрации 1-стеароил-2-линолеоил-глицерофосфохолина в 7.8 раз; вместе с тем, согласно комментарию авторов, статистическая мощность исследования была недостаточной для определения того, могут ли изменения уровней метаболитов в моче служить предикторами терапевтического ответа [80].

В ходе двух плацебо-контролируемых исследований дети с идиопатическим РАС получали d,l-лейковорин без дополнительной терапии. В двойном слепом плацебо-контролируемом (ДСПК) исследовании с выборкой среднего размера (n = 48), состоящей из детей с РАС, но без установленного диагноза ЦФН, 23 ребенка получали d,l-лейковорин кальция (2 мг/кг/сутки; не более 50 мг/сутки), а 25 получали плацебо [72]. Были отмечены значительные улучшения первичного показателя исхода, отражающего способности к вербальному общению, при этом размер эффекта в целом варьировал от среднего до большого, а среди детей с положительным титром FRAA хотя бы одного из подтипов размер эффекта был большим (таблица 4). Первичный показатель исхода превысил порог минимального клинически-важного различия, установленный как «изменение показателя, отражающего языковые навыки, на пять стандартных пунктов за 3 месяца». Также были отмечены улучшения вторичных показателей исхода, отражающих повседневные бытовые навыки (шкала VABS); раздражительность, социальную самоизоляцию, стереотипии, гиперактивность и неподобающую речь (шкала ABC); стереотипное поведение, а также общий балл (по опроснику симптомов аутизма ASQ). Заранее установленное значение клинически значимой разницы было превышено в отношении показателей социальной самоизоляции, стереотипии, неподобающей речи (шкала ABC); показателя стереотипного поведения и общего балла (шкала ASQ). В целом среди детей, получавших терапию, для достижения улучшения в вербальном общении у одного пациента требовалось пролечить 2.4 пациента (показатель NNT, “number needed to treat”), а среди детей с положительным тестом на FRAA хотя бы одного типа значение NNT для улучшения в вербальном общении составило 1.8 [72].

Второе плацебо-контролируемое исследование представляло собой односторонне-слепое исследование с выборкой меньшего размера (n = 19), состоявшей из детей с РАС; из них 9 получали d,l-лейковорин (5 мг два раза в день; 0.29–0.63 мг/кг/сутки) на протяжении 12 недель, а 10 детей получали плацебо [74]. Оценка по шкале ADOS выявила значительные улучшения, выраженные в изменении общего балла и балла по субшкале социальных взаимодействий, с большим и очень большим размером эффекта, а также по шкале общения, со средним размером эффекта (смотри таблицу 4). Изменения были значительными в группе, получавшей терапию, но не в контрольной группе, получавшей плацебо. Отчет по шкале SRS, заполняемой родителями пациентов, выявил незначительное улучшение с крайне малым размером эффекта.

По данным ретроспективного общенационального опроса, в котором приняло участие 1286 лиц с РАС либо их родителей/осуществляющих уход лиц, был составлен список пищевых добавок, ранжированный по их воздействию на поведение и по нежелательным явлениям, ассоциированным с их приёмом. Назначение фолиновой кислоты в повышенной дозе (свыше 5 мг/сутки перорально) улучшило когнитивную сферу у 33%, внимание у 29%, и навыки языка/общения у 24% пациентов. Умеренная доза фолиновой кислоты (менее 5 мг/сутки перорально) привела к улучшению показателей речи/общения (20%). Общая оценка нежелательных явлений была минимальна [81].

Описанные наборы исследований говорят в пользу того, что назначение d,l-лейковорина приводит к смягчению широкого ряда ключевых симптомов и сопутствующих симптомов РАС. Три группы исследователей использовали очень сильно отличающиеся дозы d,l-лейковорина. В трех исследованиях была использована относительно высокая доза (2 мг/кг/сутки; максимально 50 мг/сутки), в то время как в еще одном использовалась гораздо более низкая доза (5 мг дважды в день; 0.29-0.63 мг/кг/сутки), однако при обоих режимах дозировки были отмечены значительные улучшения симптоматики.

3.2.3. Терапия d,l-лейковорином при РАС общего плана: в сочетании с другими добавками

В шести исследованиях (описаны в 7 публикациях), осуществленных четырьмя группами исследователей, d,l-лейковорин назначался в сочетании с иными пищевыми добавками либо медикаментами, предназначенными для терапии РАС (добавочная таблица S7). В самом последнем из этих исследований, осуществленном с двойным заслеплением и плацебо-контролем, d,l-лейковорин либо плацебо назначали в дополнение к рисперидону [75]. Одна группа исследователей анализировала воздействие мультивитаминно-минерального комплекса (ММК) в ходе двух контролируемых испытаний [73,76] (одно с плацебо-контролем, второе – с контролем по детям, не получавшим терапии), а другая группа – воздействие d,l-лейковорина с иными назначаемыми по показаниям средствами в рамках проспективного клинического протокола с контрольной группой, составленной из детей с РАС, получавших только стандартную поведенческую и образовательную терапию без медикаментов [44]. Наконец, еще одна группа исследователей анализировала воздействие d,l-лейковорина в сочетании с другими средствами терапии в рамках открытого исследования без групп сравнения [77-79]. Изучаемая выборка во всех этих исследованиях была составлена из детей с РАС, но без выявленной ранее ЦФН.

В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с выборкой среднего размера (n = 55) дети получали либо d,l-лейковорин (2 мг/кг/сутки, не более 50 мг/сутки) либо плацебо с разделением на два приема в сутки, в сочетании с рисперидоном, на протяжении 10 недель [75]. Рисперидон давали в начальной дозе 0.5 мг, затем дозу повышали на 0.5 мг в неделю, доводя до 1 мг для детей с массой тела <20 кг и 2 мг для детей с массой тела 20 кг. Основным показателем исхода служили показатели неподобающей речи по шкале ABC, при этом остальные подразделы шкалы ABC служили вторичными показателями исхода. В группе, получавшей лейковорин, было отмечено статистически значимое улучшение по всем подшкалам ABC относительно группы, получавшей плацебо, за исключением подшкалы социальной самоизоляции. Авторы использовали два разных показателя, по-разному отражающих размер эффекта: показатель d’ по Коуэну и показатель η2 (эта-квадрат): показатель η2 продемонстрировал средние размеры эффектов, а показатель d’ по Коуэну – крайне большие размеры эффектов. Ввиду этого противоречия соответствующие результаты не указаны в таблице 4 из-за их неоднозначности.

В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с крупной выборкой (n = 141) дети с РАС получали либо мультивитаминно-минеральный комплекс, содержащий 550 мкг d,l-лейковорина (n = 72), либо плацебо (n = 69) на протяжении 3 месяцев. Пересмотренная Шкала общей оценки родителями (Parental Global Impressions-Revised, PGI-R) продемонстрировала улучшения в коммуникативных навыках и поведении (смотри таблицу 4). Активный комплекс, помимо d,l-лейковорина, включал витамины A, C, D3, E, K, B1-B6, B12, фолиевую кислоту, биотин, холин, инозитол, смесь каротиноидов, смесь токоферолов, кофермент Q10, N-ацетилцистеин, кальций, хром, медь, йод, железо, литий, магний, марганец, молибден, фосфор, калий, селен, серу и цинк [73].

В ходе проспективного открытого контролируемого исследования со средним размером выборки (n = 67), 37 лиц с РАС получали мультивитаминно-минеральный комплекс, содержащий 600 мкг фолатной смеси (d,l-лейковорин, фолиевая кислота и 5-MTHF), один раз в сутки на протяжении 12 месяцев, в то время как 30 участников контрольной группы не получали терапии [76]. Были отмечены улучшения нескольких показателей по Шкале общей оценки родителями 2 (Parental Global Impressions-2, PGI-2) (смотри таблицу 4), а также улучшения по Шкале оценки детского аутизма 2 (Childhood Autism Rating Score 2, CARS2), Краткому опроснику для оценки сенсорной сферы (Short Sensory Profile), шкалам SRS, ABC, Анкете оценки эффективности лечения аутизма (ATEC) и шкале VABS. Помимо фолатной смеси, терапия включала в себя витамины A, С, D3, E, K, B1-B6, B12, биотин, холин, инозитол, смесь токоферолов, кофермент Q10, N-ацетилцистеин, ацетил-L-карнитин, кальций, хром, ванадий, бор, литий, магний, марганец, молибден, калий, селен, серу и цинк.

В ходе проспективного открытого исследования типа «случай-контроль» с большой выборкой (n = 166) 82 ребенка с РАС (в возрасте от 1 до 15.9 лет) получали d,l-лейковорин в дозировке 0.5-2 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки) на протяжении 2 лет. Группа сравнения состояла из 84 детей с РАС (в возрасте от 1 до 16.8 лет), подобранных для сопоставимости по возрасту, полу, показателям по шкале CARS, и статусу наличия аутоантител к FRa [44]. Эта контрольная группа, не получавшая исследуемой терапии, состояла из 84 человек, которые проходили лишь стандартную поведенческую и обучающую терапию, без дополнительного медицинского вмешательства. У детей, получавших терапию, брали анализы крови для выявления недостаточности различных нутриентов и отклонения уровней биомаркеров окислительного стресса, и эти нарушения корректировались назначением дополнительных витаминов и минералов (например, витаминов A, C, D, E, цинка, селена, марганца и кофермента Q10, в соответствии с результатами анализов). D,l-лейковорин назначали детям, у которых отмечался положительный титр FRAA (антитела были обнаружены у 62 из 82 детей с РАС, что составляет 75.6%). Остальные 20 детей, у которых анализ на FRAA оказался отрицательным, d,l-лейковорин не получали. В группе, получающей терапию, в ходе исследования были отмечены улучшения во всех возрастных когортах, проявившиеся в улучшении средних баллов шкалы CARS от уровня «РАС тяжелой степени» (среднее значение (СКО): 34.35 (6.25)) (смотри таблицу 4). У 84 детей, составлявших группу, которая не получала терапию, в период исследования не было отмечено значительных изменений среднего балла по шкале CARS. В то же время авторы сообщили, что в группе из 82 детей, получавших терапию, у 17 детей (21%) была отмечена «полная ремиссия».

В двух проспективных открытых исследованиях, осуществленных одной группой исследователей, анализировалось применение d,l-лейковорина в когорте лиц с РАС в отсутствие контрольной группы. В первом исследовании участвовало восемь детей с РАС, получавших по 800 мкг d,l-лейковорина и 1000 мг бетаина дважды в день на протяжении 4 месяцев; были отмечены значительные улучшения (p<0.05) при измерении концентраций метионина, S-аденозилметионина (SAM), гомоцистеина, цистатионина, цистеина, общего глутатиона (tGSH), а также соотношений SAM:S-аденозилгомоцистеин (SAH) и tGSH:GSSG; лечащий врач отметил, что у пациентов улучшились речевые и когнитивные навыки, однако не было осуществлено их формальной оценки [77]. В исследовании James et al., 2009 [78] участвовало 40 детей с РАС, получавших 400 мкг d,l-лейковорина дважды в день и 75 мкг/кг метилкобаламина в виде подкожных инъекций, осуществлявшихся два раза в неделю. Терапия привела к значительному повышению концентраций цистеина, цистеинил-глицина, и глутатиона (p<0.001 для каждого); были отмечены значительные улучшения по всем подшкалам шкалы VABS [79].

3.3. Нежелательные явления, отмеченные при использовании d,l-лейковорина при РАС

В целом, по данным плацебо-контролируемых исследований, при терапии лейковорином уровень НЯ минимален. В ходе одного односторонне-слепого, плацебо-контролируемого исследования [74], двух двойных слепых, плацебо-контролируемых (ДСПК) исследований [72,75], а также последнего ДСПК исследования [73] у пациентов, следовавших протоколу терапии, не было отмечено значительных отличий в частоте развития НЯ в сравнении с членами плацебо-групп.

Для оценки НЯ, неизменно отмечаемых в разных исследованиях при назначении лейковорина, был осуществлен мета-анализ. Отдельно рассматривались исследования, в которых лейковорин назначался в качестве монотерапии, и исследования, в которых лейковорин назначался в сочетании с другими пищевыми добавками или медикаментами (таблица 5). Среди НЯ, отмечаемых неизменно в разных исследованиях с монотерапией лейковорином, оказались волнение либо возбуждение (11.7%), агрессивность (9.5%), бессонница (8.5%), усиление аффективных вспышек (6.2%), головная боль (4.9%) и гастроэзофагеальный рефлюкс (2.8%). В исследованиях с назначением лейковорина в сочетании с другими средствами неизменно отмечались такие НЯ, как ухудшение поведения (8.5%) и агрессивность (1.3%). Примечательно то, что в работе Frye et al., 2020 [9] осуществлен анализ интересующего авторов НЯ «волнение и возбуждение» в динамике с 3-недельным интервалом измерения на основании имеющихся данных 12-недельного исследования, опубликованного в 2018 году [72]. До 9-й недели терапии частота развития этого НЯ в группе терапии и группе плацебо оставалась практически одинаковой, а затем резко снизилась в группе терапии, но не в плацебо-группе, указывая на то, что при длительном применении препарата происходит смягчение этого НЯ.

Таблица 5. Мета-анализ нежелательных явлений, ассоциированных с использованием лейковорина у детей с РАС. Явления, которые сразу в нескольких исследованиях достигли уровня значимости, отмечены жирным курсивом.

Монотерапия лейковорином		Лейковорин в сочетании с иными средствами
Нежелательное явление	Частота (95% ДИ)	Нежелательное явление	Частота (95% ДИ)
Боль в животе	1.7% (0.0%, 4.8%)	Боль в животе	2.1% (0.0%, 7.2%)
Агрессия	9.5% (4.2%, 16.3%)	Агрессия	1.3% (0.1%, 3.6%)
Кровь в кале	1.7% (0.0%, 4.8%)	Нарушения внимания	0.9% (0.0%, 2.9%)
Спутанность сознания	1.8% (0.0%, 5.0%)	Запор/понос	7.4% (0.0%, 21.5%)
Запор	2.6% (0.0%, 7.4%)	Головокружение	2.1% (0.0%, 7.2%)
Снижение аппетита	2.6% (0.0%, 7.4%)	Головные боли	0.9% (0.0%, 2.5%)
Депрессия	2.3% (0.0%, 6.9%)	Гиперактивность	2.5% (0.0%, 8.8%)
Диарея	2.3% (0.0%, 7.0%)	Импульсивность	1.0% (0.0%, 2.7%)
Сухость во рту, сильн. жажда	5.0% (0.0%, 13.6%)	Повышение аппетита	3.2% (0.0%, 12.1%)
Эмоциональная лабильность	2.0% (0.0%, 7.4%)	Раздражительность	1.0% (0.0%, 2.7%)
Волнение либо возбуждение	11.7% (1.1%, 28.8%)	Тошнота/Рвота	0.9% (0.0%, 2.9%)
Гастроэзофагеальный рефлюкс	2.8% (0.2%, 7.5%)	Сыпь	0.9% (0.0%, 2.5%)
Головная боль	4.9% (1.3%, 10.5%)	Снижение длительн. сна	1.9% (0.0%, 6.3%)
Бессонница	8.5% (0.2%, 23.8%)	Седация	1.7% (0.0%, 5.6%)
Повышенная двиг. активность	7.4% (0.0%, 21.8%)	Ухудшение поведения	8.5% (3.9%, 14.6%)
Усиление аффект. вспышек	6.2% (1.5%, 13.3%)
Непроизвольные движения	2.6% (0.0%, 7.4%)
Неусидчивость	3.4% (0.0%, 10.6%)
Скованность	1.7% (0.0%, 5.0%)
Вирусная инфекция	10.3% (0.0%, 33.8%)
Набор веса	2.6% (0.0%, 7.4%)

4. Обсуждение

Систематический обзор показал, что ЦФН ассоциирована с РАС. Одна из причин ЦФН – наличие аутоантител к фолатному рецептору альфа (FRAA), часто обнаруживаемых у детей с РАС. d,l-Лейковорин – проверенное средство терапии ЦФН, которое прошло исследование при РАС и способно нормализовать уровни 5-MTHF в СМЖ.

Согласно проведенному мета-анализу, совокупная распространенность РАС при ЦФН составляет 44%. Совокупная распространенность ЦФН при РАС составила 38%, при этом в 83% случаев причиной развития состояния были признаны аутоантитела FRAA. Совокупная распространенность наличия FRAA блокирующего, связывающего либо любого из двух типов среди лиц с идиопатическим РАС составила 46%, 49% и 71% соответственно. У детей с РАС чаще, чем у их родителей, выявлялись FRAA блокирующего типа либо FRAA одного или обеих типов, при этом FRAA у них отмечались не чаще, чем у их типично развивающихся сиблингов. У лиц с РАС титры блокирующих FRAA оказались значительно выше, чем у их родителей и типично развивающихся сиблингов, при этом их титры FRAA связывающего типа были значительно выше, чем у их родителей, но не у типично развивающихся сиблингов. У детей с РАС чаще наблюдались положительные титры FRAA по сравнению с неродственными детьми с нормальным развитием либо детьми с задержкой развития в отсутствие РАС. У детей с РАС были отмечены значительно более высокие титры FRAA блокирующего и связывающего типа, чем у нормально развивающихся членов контрольных групп, при этом размер эффекта в отношении FRAA блокирующего типа был очень высок. FRAA, особенно блокирующего типа, часто выявляются у детей с РАС и могут служить одним из биомаркеров для назначения терапии.

В рамках нашего системного обзора было выявлено 20 исследований, описывающих терапию d,l-лейковорином при РАС, с дозировками, в основном укладывающимися в диапазон от 0.5 до 2.5 мг/кг/сутки. При назначении детям с РАС и ЦФН была отмечена особая эффективность (частота ответа, превышающая 75%) d,l-лейковорина в отношении атаксии, пирамидных признаков и эпилепсии, при этом в рамках восьми серий случаев было отмечено, что препарат также смягчал симптомы РАС, снижал раздражительность и двигательные нарушения. В каждом из трех исследований с контрольными группами монотерапия d,l-лейковорином привела к улучшению коммуникативных навыков, при этом размер эффекта варьировал от среднего до большого; в некоторых исследованиях отмечался положительное действие препарата на ключевые симптомы РАС и связанные с РАС сферы поведения (внимание, стереотипии), при этом размер эффекта был большим. В ходе пяти исследований с контролем и без контроля d,l-лейковорин в сочетании с витаминными и/или минеральными добавками значительно смягчил ключевую симптоматику РАС, улучшил навыки коммуникации, поведение и ассоциированные симптомы, при этом размер эффекта варьировал от среднего до большого. По данным настоящего систематического обзора, назначение d,l-лейковорина ассоциировано с улучшением ключевых и ассоциированных симптомов РАС, при этом наиболее уверенные результаты были получены в ходе плацебо-контролируемых исследований с заслеплением. В большинстве исследований были описаны слабовыраженные НЯ либо указано на их отсутствие, а в ходе плацебо-контролируемых исследований выраженность НЯ оказалась схожей в группах терапии и контрольных группах.

4.1. Дозировка d,l-лейковорина при РАС

В большинстве исследований назначаемая дозировка составляла от 0.5 до 2.5 мг/кг/сутки d,l-лейковорина перорально, за исключением одной работы, в которой ребенок с РАС получал до 9 мг/кг/сутки, после чего ему было дополнительно назначено 24 мг/кг/сутки внутривенно (с разделением на 4 дозы) с введением в один день ежемесячно на протяжении 6 месяцев, при этом терапия сопровождалась снижением тяжести заболевания и выраженности эпилептических приступов, и улучшением зрительного контакта [69]. Таким образом, для еще большего повышения уровней фолатов в тканях мозга в целях улучшения состояния пациента может потребоваться назначение повышенных доз d,l-лейковорина.

4.2. Временной диапазон, необходимый для достижения наибольшего терапевтического эффекта d,l-лейковорина

В одной публикации, описывающей ребенка с ЦФН при митохондриальном заболевании (в отсутствие РАС), после назначения d,l-лейковорина положительные изменения наблюдались в течение 3 лет [26]. В других исследованиях, посвященных пациентам с РАС, значительные улучшения отмечались на протяжении от одного года [34] до двух лет [35,44]. Вместе с тем значительные улучшения симптоматики РАС отмечались и в других, гораздо более кратких по времени, исследованиях [37,72,74]. Таким образом, хотя у некоторых лиц после назначения d,l-лейковорина отмечается довольно скорый терапевтический ответ, до получения максимальной терапевтической пользы от препарата может пройти 1-2 года.

4.3. Воздействие d,l-лейковорина на ключевые симптомы РАС

Некоторые из улучшений, наблюдавшихся при назначении d,l-лейковорина в рамках рассмотренных исследований, затрагивали ключевые симптомы РАС (навыки коммуникации, повторяющееся и стереотипное поведение). На сегодня не существует препаратов, одобренных агентством FDA для терапии ключевых симптомов РАС, а единственные два препарата, одобренные к применению при РАС (арипипразол и рисперидон), предназначаются лишь для коррекции наблюдающейся у лиц с РАС раздражительности – симптома, который не считается ключевым при РАС. Более того, раз за разом в исследованиях демонстрировался риск развития нежелательных явлений метаболического и неврологического характера при длительном использовании арипипразола и рисперидона [82]. Таким образом, d,l-лейковорин видится особенно многообещающим средством ввиду того, что во множестве рассмотренных исследований у пациентов отмечалось смягчение ключевой симптоматики РАС. d,l-Лейковорин также обладает намного более благоприятным профилем безопасности и вызывает меньше НЯ, чем арипипразол и рисперидон.

4.4. Эпилептические приступы и терапия d,l-лейковорином

В шести исследованиях назначение d,l-лейковорина привело к снижению эпилептических приступов у детей с РАС и ЦФН [20,33,34,67,69], причем снижение наблюдалось даже у пациентов с резистентной эпилепсией [20,33]. У одного ребенка через 2 недели после отмены d,l-лейковорина развился прорывной эпилептический приступ [67]. Есть вероятность, что у таких детей эпилепсия развивается из-за ЦФН либо наличия аутоантител FRAA [83]. Это может оказаться важной находкой, ведь многие средства, назначаемые при детской эпилепсии, подавляют приступы, не оказывая влияния на возможную причину или фактор риска заболевания. Примечательно, что в исследовании с использованием животной модели было показано, что некоторые противоэпилептические препараты способны нарушать перенос фолата в ЦНС [84]. Целесообразным является проведение дополнительных исследований для выяснения того, является ли ЦФН либо наличие антител FRAA исходной причиной развития эпилептических приступов у детей с РАС, и приводит ли назначение d,l-лейковорина таким детям к смягчению приступов.

4.5. Терапия d,l-лейковорином при митохондриальной дисфункции и РАС

Дисфункция митохондрий является сопутствующим состоянием, часто обнаруживаемым при РАС: маркеры митохондриальной дисфункции выявляются у 30-40% лиц с РАС [6,46], а доля лиц с отклонениями в работе электрон-транспортной цепи иммунных клеток достигает 80% [47,48]. В нескольких исследованиях проводится связь между ЦФН и митохондриальными заболеваниями у лиц без РАС [24,27], а также дисфункцией митохондрий у детей с РАС [68]. Согласно мета-анализу, распространенность митохондриальной дисфункции, потенциально являющейся причиной развития ЦФН, среди детей с РАС и ЦФН составляет 43%. Таким образом, даже при отсутствии FRAA у пациента с РАС следует рассмотреть вероятность наличия митохондриального заболевания и дисфункции митохондрий в качестве возможных причин развития ЦФН.

Ранее сообщалось о том, что терапия митохондриальной дисфункции посредством назначения кофакторов и витаминов, связанных с работой митохондрий, в том числе карнитина [85,86], убихинола [87], и «митохондриального коктейля», включающего карнитин, кофермент Q10 и альфа-липоевую кислоту [88], приводила к смягчению некоторых симптомов РАС. Также сообщалось о том, что фолат повышает активность комплекса I митохондриальной транспортной цепи (ЭТЦ) у детей с РАС и митохондриальными заболеваниями, и оказывает положительное воздействие на связывание ЭЦТ-комплексов I и IV, а также ЭТЦ-комплекса I с цитратсинтазой [89]. d,l-Лейковорин быстро накапливается внутри митохондрий [90] и представляет собой предпочтительную форму фолата при терапии митохондриальной дисфункции [91]. Сообщалось, что назначение d,l-лейковорина приводило к смягчению симптоматики митохондриальной дисфункции и к улучшению лабораторных показателей у некоторых пациентов с митохондриальными заболеваниями при назначении в дозировке от 1 до 8 мг/кг/сутки [24,26,27,92], в том числе у одного ребенка с РАС [68]. Ввиду относительно высокой распространенности митохондриальной дисфункции среди лиц с РАС [6,46–48,93], а также сведений о вероятной пользе применения лейковорина при митохондриальной дисфункции [24,26,27,92], одним из возможных механизмов положительного воздействия лейковорина на симптомы РАС может являться его положительное действие на работу митохондрий.

4.6. Безопасность применения d,l-лейковорина при РАС

d,l-Лейковорин был впервые одобрен к применению в Соединенных Штатах в 1950-е годы, и с тех пор является средством для снижения токсичности при назначении антагонистов фолатной метаболической цепочки. За этот длительный период препарат заслужил надежную репутацию в части безопасности. В большинстве рассмотренных исследований НЯ при назначении d,l-лейковорина либо отсутствовали, либо носили слабовыраженный характер. В некоторых исследованиях отмечались небольшие проблемы с поведением, диарея/запор, и агрессивность. В ходе плацебо-контролируемых исследований было отмечено, что у лиц, получавших терапию, и у членов контрольной группы наблюдались схожие НЯ. В двух исследованиях длительность применения d,l-лейковорина составляла до 2 лет [35,44], при этом не было отмечено значительных НЯ. В двух других исследованиях, описывающих применение d,l-лейковорина на протяжении 1 года, также не было отмечено значительных НЯ [20,34]. Следовательно, для большинства лиц с РАС применение d,l-лейковорина как минимум на протяжении 2 лет не должно представлять опасности.

4.7. Скрининг лиц с РАС на наличие аутоантител к FRα

Мета-анализ показал совокупную распространенность положительного статуса аутоантител FRAA у детей с РАС в сочетании с ЦФН [21,34,35,68], равную 83% (69%, 94%), при этом отмечена согласованность данных в разных исследованиях. В двух исследованиях [35,37] сообщается о значимой корреляции между повышенными титрами FRAA блокирующего типа и сниженными концентрациями 5-MTHF в СМЖ. Согласно одному исследованию, у детей с РАС и повышенными титрами FRAA улучшения от терапии были менее выраженными [44]. Лишь в двух исследованиях были представлены описания двух детей, по одному ребенку на публикацию, у которых были обнаружены мутации гена FOLR1, способные приводить к развитию ЦФН [67,69]. Эти данные указывают на то, что основной причиной развития ЦФН у детей с РАС являются аутоантитела FRAA. Одна группа авторов выдвинула предложение о том, что дети младшего возраста и младенческого возраста, у которых отмечается задержка развития и наблюдаются признаки РАС, должны проходить скрининг на наличие аутоантител FRAA. Это позволит как можно ранее начинать терапию d,l-лейковорином, благо что у детей младшего возраста такая терапия обычно приводит к более выраженному улучшению состояния [34]. У некоторых пациентов титр антител FRAA достигает положительных значений время от времени, поэтому им может потребоваться сдать анализ несколько раз при получении отрицательного результата [45]. Еще один подход, предложенный некоторыми авторами – пробное назначение d,l-лейковорина в виде эмпирической терапии детям с РАС без осуществления предварительной люмбальной пункции, призванной подтвердить ЦФН, с учетом отличного профиля безопасности d,l-лейковорина [94]. Более того, дети с РАС, у которых не имелось диагноза ЦФН и не было обнаружено положительного титра FRAA, в ходе одного исследования при назначении лейковорина продемонстрировали улучшение состояния [72], что также говорит в пользу оправданности подхода с назначением пробной терапии d,l-лейковорином при РАС.

Имеющиеся данные говорят о связи антител FRAA с уровнями концентрации 5-MTHF в СМЖ при РАС, и указывают на возможность предсказания терапевтического ответа на d,l-лейковорин по антителам, следовательно, антитела FRAA могут играть роль в нарушении фолатного метаболизма у пациентов с РАС. Более того, патофизиологический механизм действия антител был подтвержден в исследованиях с использованием животных моделей [95,96]. Вместе с тем мета-анализ позволяет предположить высокую распространенность FRAA не только среди детей с РАС, но также и среди их родителей и типично развивающихся сиблингов, но не среди неродственных им типично развивающихся членов контрольных групп либо детей, страдающих задержкой развития в отсутствие РАС. Это указывает на то, что наличие FRAA может быть одним из нескольких механизмов, вносящих вклад в нарушение фолатного метаболизма и способных нарушать поступление фолата в ЦНС. Свой вклад могут вносить и другие факторы. Например, если у ребенка с РАС имеются антитела FRAA и иные сопутствующие заболевания, такие как дисфункция митохондрий, это может объяснить, почему у его сиблинга (не имеющего этих сопутствующих состояний) не развивается РАС при наличии положительного титра FRAA. У детей с РАС и их матерей также чаще отмечаются полиморфизмы генов фолатного метаболизма, и это позволяет предположить, что не одни лишь FRAA приводят к сбоям этого метаболизма. Вероятно, для того, чтобы нарушения процессов нейроонтогенеза достигли уровня, достаточного для развития РАС, требуется сочетание нескольких патологических механизмов, сказывающихся на фолатном метаболизме. Важным может оказаться и фактор времени, ведь как антитела FRAA, так и ЦФН обнаруживали у взрослых пациентов при других психических заболеваниях, таких как шизофрения [53] и депрессия [97]. Примечательно, что ни в одном из рассмотренных исследований не анализировали возможную корреляцию между степенью тяжести РАС и концентрацией FRAA. В будущем было бы целесообразно осуществить такие исследования.

4.8. Исследование дополнительных методов терапии пациентов с положительным титром FRAA

Судя по всему, коровье молоко оказывает влияние на титры FRAA; шестимесячная диета с исключением молока приводила к значительному снижению титров FRAA, а возврат коровьего молока в диету повышал титры, при этом часто они превышали исходные титры, наблюдавшиеся до отказа от коровьего молока [35]. Одновременно со снижением титров FRAA у пациентов с ЦФН, переведенных на диету с исключением коровьего молока, наблюдалось смягчение симптомов атаксии, улучшенный контроль эпилептических приступов, и снижение симптоматики РАС. Предполагаемой причиной этих изменений является наличие в коровьем молоке белка FRa, который может вступать в иммунологические реакции в ЖКТ либо приводить к повышению титров кросс-реактивных антител FRAA в кровообращении. Некоторые из типов диет (например, безказеиновая диета), которые, согласно публикациям, демонстрировали некоторую степень эффективности при РАС, представляют собой диеты с исключением молока [98,99], хотя в некоторых исследованиях не было обнаружено их эффективности [100]. Таким образом, существует возможность того, что диетические подходы, используемые для терапии детей с РАС, могут оказывать терапевтическое воздействие за счет снижения концентрации FRAA в кровообращении. К сожалению, возможная польза от перехода на безмолочную диету в дополнение к терапии d,l-лейковорином пока что не была предметом крупных исследований, но, вероятно, оправдана рекомендация по переходу на безмолочную диету при наличии FRAA. Любопытно, что в группе пациентов с ЦФН, продолживших потреблять коровье молоко, концентрации FRAA продолжали повышаться на протяжении 2-летнего периода исследования [35]. В ходе этого исследования потребление козьего молока привело к менее выраженному повышению концентрации FRAA, и, следовательно, этот продукт может иметь преимущества в качестве альтернативы коровьему молоку [35]. Важно понимать, что этот эффект может не распространяться на другие виды молочных продуктов, в которых не содержится молочных белков в сохранной форме. Стоит учитывать тот факт, что молочные продукты – важный источник кальция, крайне необходимого элемента, поддерживающего здоровье костной системы ребенка.

4.9. Виды терапии, способствующие переносу фолата в ткани мозга

Переносчик восстановленных фолатов (reduced folate carrier, RFC) представляется основной альтернативой для обеспечения переноса фолатов в мозг при частичной блокировке FRα. В тканевой модели с использованием клеток эндотелия капилляров мозга человека добавление 1,25-дигидроксивитамина D3 приводило к повышению мРНК- и белковой экспрессии RFC посредством активации рецептора витамина D [101]. В той же клеточной модели было обнаружено, что сигнальная активность ядерного дыхательного фактора 1 (NFT1) и коактиватора альфа‑рецептора, активируемого пролифераторами пероксисом, подтип 1-гамма (PPARGC1A) модулируют экспрессию и транспортную активность RFC: при активизации данного метаболического пути с помощью внесения пирролохинолинхинона (PQQ) повышалась экспрессия RFC и усиливался перенос фолатов посредством RFC [102]. Более того, было показано, что внесение 1,25-дигидроксивитамина D3 обращает вспять ЦФН в мышиной модели с нокаутом гена FOLR1 [103].

Примечательны результаты мета-анализа, согласно которым назначение витамина D3 в дозировке от 800 МЕ до 2000 МЕ приводило к смягчению ключевых симптомов РАС, оцениваемых с помощью Шкалы социальной отзывчивости (Social Responsiveness Scale) либо шкалы CARS, в рамках трех исследований с участием детей с РАС, не страдавших недостаточностью витамина D [104]; а введение PQQ приводило к улучшению социального поведения в животной модели аномального социального поведения, предполагающей подрезку усов мышам на 10-е сутки после рождения [105]. Таким образом, несмотря на отсутствие исследований, осуществленных с участием пациентов с РАС либо с ЦФН и призванных показать, улучшают ли эти добавки функционирование детей с РАС, у которых обнаружен положительный титр FRAA либо есть диагноз ЦФН, назначение этих добавок, возможно, принесет некоторую пользу таким детям. Для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.

4.10. Дополнительная терапия для поддержки фолатного метаболизма Фолат незаменим для функционирования нескольких важных метаболических путей, в особенности для механизмов метилирования и цепочек производства пуринов и пиримидинов. В ходе нескольких исследований d,l-лейковорин назначали в сочетании с другими кофакторами, способными поддержать фолатный метаболизм, в том числе с метилкобаламином, бетаином (триметилглицином) и иными важными кофакторами. Оптимальная работа ферментов фолатного цикла требует наличия множества кофакторов; например, метионинсинтаза работает лишь при наличии кобаламина, а метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) требует наличия никотинамидадениндинуклеотида (NAD), прекурсором которого может послужить ниацин. Поддерживают метаболизм процессов метилирования и другие факторы, такие как бетаин,. Исследований, посвященных сравнению эффективности конкретных кофакторов в качестве дополнительных средств при терапии d,l-лейковорином, не проводилось, но вероятно, что назначение дополнительных кофакторов может оказаться полезным для оптимизации фолатного метаболизма. Одним из интригующих вариантов является вероятность того, что наряду с недостаточностью фолатов в ЦНС у лиц с РАС может развиваться недостаточность кобаламина в ЦНС [106], в связи с чем кобаламин может оказаться критически важной добавкой к терапии у некоторых детей с РАС.

4.11. Терапевтическое воздействие d,l-лейковорина на нейромедиаторы

Наиболее важной особенностью фолата, связанной с неврологическими показателями при недостатке фолата в ЦНС, является роль фолата в синтезе нейромедиаторов. Являясь прекурсором пуринов, фолат незаменим при синтезе гуанозин-5'-трифосфата, представляющего собой прекурсор тетрагидробиоптерина (BH4) [107]. BH4 является важным кофактором, участвующим в производстве таких моноаминовых нейромедиаторов, как серотонин, дофамин, норадреналин и адреналин, играющих незаменимую роль в контроле поведения, регулировке настроения, осуществлении социальных функций и в работе мышления. Любопытно, что, как и в случае с фолатом, недостаточность BH4 в ЦНС ассоциирована с РАС [108]; дети с РАС демонстрируют терапевтический ответ на супплементацию BH4 [109]; также существуют данные, указывающие на возможность переноса BH4 в ткани мозга с помощью рецептора FRa [110]. Наличием связи между фолатом и BH4 можно объяснить, почему назначение d,l-лейковорина способно приводить к нормализации уровней серотонина и дофамина в ЦНС у пациентов с ЦФН [28].

4.12. Воздействие FRAA на организм в ходе беременности

Исследование на грызунах показало, что воздействие FRAA на материнский организм во время беременности может приводить к стереотипиям и тревожности у потомства [95]. В дальнейших работах было показано, что назначение d,l-лейковорина и/или дексаметазона самкам, находящимся под воздействием FRAA, предотвращало развитие когнитивных, коммуникативных отклонений и проблем с обучением у их потомства [96]. В отчетах об исследованиях с участием людей сообщается о наличии ассоциации между FRAA и сниженной фертильностью [111], дефектами развития нервной трубки [112], и преждевременными родами [113]. В одном исследовании было обнаружено, что антитела FRAA связываются с тканью щитовидной железы в организме плода, и это предположительно может оказывать влияние на его развитие и изменять характер регулирования щитовидных гормонов гипоталамусно-гипофизарной осью в организме ребенка [37]. В одном описании случая представлена беременная женщина, ранее неоднократно страдавшая осложнениями беременности. У пациентки был выявлен положительный титр FRAA, после чего ей был назначен d,l-лейковорин, безмолочная диета, а во время беременности она получала преднизон в низкой дозировке. Женщина забеременела и перенесла нормальные роды после нормально протекавшей беременности [114].

4.13. Ограничения, обнаруженные в опубликованных исследованиях

У многих рассмотренных исследований имеются важные ограничения. Во-первых, плацебо-контролируемые одноцентровые исследования с заслеплением, посвященные монотерапии d,l-лейковорином, были проведены лишь дважды: в одном случае размер выборки был средним [72], в другом случае выборка имела малый размер [74]. Очевидно, что для подтверждения имеющихся результатов необходимы более крупные многоцентровые исследования, которые проводятся в настоящий момент [9]. Из-за того, что во многих исследованиях d,l-лейковорин назначали в сочетании с другими препаратами [73,76-79], их воздействие могло вносить дополнительный вклад в терапевтический эффект d,l-лейковорина. Более того, выборки в посвященных ЦФН исследованиях были довольно малы, и не всегда в ходе исследований применялись стандартизованные показатели терапевтического исхода [20,21,33-36,67,68].

Любопытно, что в ходе контролируемых исследований с заслеплением в целом отмечались большие размеры эффекта при оценке стандартизованных показателей речевых и социальных функций, которую осуществляли объективные, заслепленные оценщики, в то время как показатели, оценивавшиеся родителями, демонстрировали крайне умеренные размеры эффекта. Это – отражение одного из факторов, затрудняющих проведение исследований при РАС. При исследованиях может наблюдаться выраженный плацебо-эффект, особенно тогда, когда оценку производят родители пациентов [115]. Такие выраженные плацебо-эффекты в ходе многих исследований снижают заметность эффектов терапии, приводя многие клинические исследования к провалу. В связи с этим одной из сильных сторон продолжающихся в настоящий момент заслепленных исследований является использование стандартных объективных показателей функционирования, оцениваемых заслепленными наблюдателями, в дополнение к показателям, оцениваемым родителями пациентов. Это особенно важно при исследовании детей с менее серьезными формами РАС, поскольку выраженность эффекта плацебо, по всей видимости, обратно пропорциональна выраженности симптомов РАС, в связи с чем в исследованиях с участием детей с менее серьезными формами РАС должен наблюдаться более выраженный эффект плацебо [116]. Этим эффектом можно объяснить тот факт, что в исследованиях с группой сравнения, не получавшей терапии и оценкой исходов родителями пациентов [37,76] отмечается более высокий размер эффекта, чем в исследованиях с плацебо-контролем [72-74].

5. Заключение

По данным настоящего систематического обзора и мета-анализа, назначение d,l-лейковорина ассоциировано с улучшениями ключевых и ассоциированных симптомов РАС, при этом наиболее достоверные данные были получены в ходе плацебо-контролируемых исследований с заслеплением. FRAA, особенно FRAA блокирующего типа, широко распространены среди детей с РАС и могут служить одним из биомаркеров для назначения терапии. Высокая распространенность FRAA в семьях, имеющих детей с РАС, указывает на наличие неустановленных механизмов наследственности, в которые вовлечены дополнительные генетические факторы либо факторы воздействия среды, и которые вносят вклад в развитие РАС у лиц с положительным титром FRAA. Терапия РАС с помощью d,l-лейковорина основана на доказательствах и представляется многообещающей, безопасной и хорошо переносимой. Целесообразно проведение дальнейших исследований, которые помогли бы подтвердить и расширить полученные данные.

Дополнительные материалы: Указанные ниже материалы доступны онлайн по адресу https://www.mdpi.com/article/ 10.3390/jpm11111141/s1, таблица S1: чеклист PRISMA, таблица S2: исследования с участием детей с ЦФН, сопровождающейся РАС, таблица S3: исследования с участием детей с РАС, у которых производили анализ СМЖ на ЦФН, таблица S4: исследования аутоантител к FRα при РАС, отсортированные по году публикации, таблица S5: терапевтический ответ на d,l-лейковорин у детей с ЦФН в сочетании с РАС либо без РАС (общее число случаев с симптомами/общее число терапевтических ответов), таблица S6: исследования, касающиеся терапии исключительно d,l-лейковорином при РАС, сортированные по году публикации, таблица S7: исследования, касающиеся терапии d,l-лейковорином вкупе с иными добавками или видами терапии РАС, отсортированные по году публикации. Вклад авторов: Концептуализация, методология, формальный анализ, составление статьи — первоначальная подготовка рукописи, проверка и редактура — осуществлялись авторами D.A.R. и R.E.F. Все авторы ознакомились с опубликованной версией рукописи и одобрили её.

Финансирование: Настоящий обзор был составлен без финансовой поддержки и без получения каких-либо грантов.

Заявление экспертного совета организации: Неприменимо. Этот обзор не являлся исследованием с участием людей.

Заявление об информированном согласии: Неприменимо. Этот обзор не являлся исследованием с участием людей.

Заявление о доступности данных: Все данные представлены в статье.

Конфликты интересов: Ричард Фрай получает финансирование в рамках гранта R01HD088528 от Национальных институтов детского здоровья и человеческого развития (National Institutes of Child Health and Human Development), гранта AR180134 от Департамента обороны, и гранта 11407 от организации “Autism Speaks”. Гранты выданы для исследований терапевтического воздействия лейковорина при расстройствах аутистического спектра. Ричард Фрай является неоплачиваемым членом консультативного научного совета в компании Iliad Neurosciences Inc. (Плимут-Митинг, Пеннсильвания, США). Компания представляет собой коммерческую лабораторию, осуществляющую анализы на аутоантитела к фолатному рецептору альфа.

Список литературы

1. Maenner, M.J.; Shaw, K.A.; Baio, J.; Washington, A.; Patrick, M.; DiRienzo, M.; Christensen, D.L.; Wiggins, L.D.; Pettygrove, S.; Andrews, J.G.; et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years—Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, United States, 2016. MMWR Surveill. Summ. 2020, 69, 1–12. [CrossRef]

2. Soke, G.N.; Maenner, M.J.; Christensen, D.; Kurzius-Spencer, M.; Schieve, L.A. Prevalence of Co-occurring Medical and Behavioral Conditions/Symptoms Among 4- and 8-Year-Old Children with Autism Spectrum Disorder in Selected Areas of the United States in 2010. J. Autism Dev. Disord. 2018, 48, 2663–2676. [CrossRef] [PubMed]

3. Brondino, N.; Fusar-Poli, L.; Miceli, E.; di Stefano, M.; Damiani, S.; Rocchetti, M.; Politi, P. Prevalence of Medical Comorbidities in Adults with Autism Spectrum Disorder. J. Gen. Intern. Med. 2019, 34, 1992–1994. [CrossRef]

4. Dizitzer, Y.; Meiri, G.; Flusser, H.; Michaelovski, A.; Dinstein, I.; Menashe, I. Comorbidity and health services’ usage in children with autism spectrum disorder: A nested case-control study. Epidemiology Psychiatr. Sci. 2020, 29, e95. [CrossRef]

5. Vargason, T.; Frye, R.E.; McGuinness, D.L.; Hahn, J. Clustering of co-occurring conditions in autism spectrum disorder during early childhood: A retrospective analysis of medical claims data. Autism Res. 2019, 12, 1272–1285. [CrossRef] [PubMed]

6. Rossignol, D.; Frye, R. Mitochondrial dysfunction in autism spectrum disorders: A systematic review and meta-analysis. Mol. Psychiatry 2011, 17, 290–314. [CrossRef]

7. Holingue, C.; Newill, C.; Lee, L.-C.; Pasricha, P.J.; Fallin, M.D. Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder: A review of the literature on ascertainment and prevalence. Autism Res. 2018, 11, 24–36. [CrossRef]

8. Anukirthiga, B.; Mishra, D.; Pandey, S.; Juneja, M.; Sharma, N. Prevalence of Epilepsy and Inter-Ictal Epileptiform Discharges in Children with Autism and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Indian J. Pediatr. 2019, 86, 897–902. [CrossRef]

9. Frye, R.E.; Rossignol, D.A.; Scahill, L.; McDougle, C.J.; Huberman, H.; Quadros, E.V. Treatment of Folate Metabolism Abnormali- ties in Autism Spectrum Disorder. Semin. Pediatr. Neurol. 2020, 35, 100835. [CrossRef]

10. Overholser, M.D.; Whitley, J.R.; O’Dell, B.L.; Hogan, A.G. The ventricular system in hydrocephalic rat brains produced by a deficiency of vitamin B12 or of folic acid in the maternal diet. Anat. Rec. Adv. Integr. Anat. Evol. Biol. 1954, 120, 917–933. [CrossRef] [PubMed]

11. Chida, N.; Hirono, H.; Arakawa, T. Effects of Dietary Folate Deficiency on Fatty Acid Composition of Myelin Cerebroside in Growth Rats. Tohoku J. Exp. Med. 1972, 108, 219–224. [CrossRef]

12. Haltia, M. The effect of folate deficiency on neuronal RNA content. A quantitative cytochemical study. Br. J. Exp. Pathol. 1970, 51, 191–196. [PubMed]

13. Dow, W. Electroencephalogram in anticonvulsant-induced folate deficiency. BMJ 1971, 2, 207. [CrossRef] [PubMed]

14. Reynolds, E.H.; Rothfeld, P.; Pincus, J.H. Neurological Disease associated with Folate Deficiency. BMJ 1973, 2, 398–400. [CrossRef]

15. Cerebrospinal Folate Levels in Epileptics and Their Response to Folate Therapy. Nutr. Rev. 1974, 32, 70–72. [CrossRef]

16. Garwicz, S.; Mortensson, W. Intracranial calcification mimicking the Sturge-Weber syndrome A consequence of cerebral folic acid deficiency? Pediatr. Radiol. 1976, 5, 5–9. [CrossRef]

17. Botez, M.; Peyronnard, J.-M.; Bérubé, L.; Labrecque, R. Relapsing Neuropathy, Cerebral Atrophy and Folate Deficiency. A Close Association. Ster. Funct. Neurosurg. 1979, 42, 171–183. [CrossRef]

18. Allen, R.J.; DiMauro, S.; Coulter, D.L.; Papadimitriou, A.; Rothenberg, S.P. Kearns-sayre syndrome with reduced plasma and cerebrospinal fluid folate. Ann. Neurol. 1983, 13, 679–682. [CrossRef]

19. Ramaekers, V.T.; Häusler, M.; Opladen, T.; Heimann, G.; Blau, N. Psychomotor Retardation, Spastic Paraplegia, Cerebellar Ataxia and Dyskinesia Associated with Low 5-Methyltetrahydrofolate in Cerebrospinal Fluid: A Novel Neurometabolic Condition Responding to Folinic Acid Substitution. Neuropediatrics 2002, 33, 301–308. [CrossRef]

20. Ramaekers, V.T.; Blau, N. Cerebral folate deficiency. Dev. Med. Child Neurol. 2004, 46, 843–851. [CrossRef]

21. Ramaekers, V.T.; Rothenberg, S.P.; Sequeira, J.M.; Opladen, T.; Blau, N.; Quadros, E.V.; Selhub, J. Autoantibodies to Folate Receptors in the Cerebral Folate Deficiency Syndrome. N. Engl. J. Med. 2005, 352, 1985–1991. [CrossRef] [PubMed]

22. Grapp, M.; Just, I.A.; Linnankivi, T.; Wolf, P.; Lücke, T.; Häusler, M.; Gärtner, J.; Steinfeld, R. Molecular characterization of folate receptor 1 mutations delineates cerebral folate transport deficiency. Brain 2012, 135, 2022–2031. [CrossRef]

23. Zhang, C.; Deng, X.; Wen, Y.; He, F.; Yin, F.; Peng, J. First case report of cerebral folate deficiency caused by a novel mutation of FOLR1 gene in a Chinese patient. BMC Med. Genet. 2020, 21, 1–5. [CrossRef] [PubMed]

24. Pineda, M.; Ormazabal, A.; López-Gallardo, E.; Nascimento, A.; Solano, A.; Herrero, M.D.; Vilaseca, M.A.; Briones, P.; Ibáñez, L.; Montoya, J.; et al. Cerebral folate deficiency and leukoencephalopathy caused by a mitochondrial DNA deletion. Ann. Neurol. 2006, 59, 394–398. [CrossRef]

25. Garcia-Cazorla, A.; Quadros, E.V.; Nascimento, A.; Garcia-Silva, M.T.; Briones, P.; Montoya, J.; Ormazabal, A.; Artuch, R.; Sequeira, J.M.; Blau, N.; et al. Mitochondrial Diseases Associated with Cerebral Folate Deficiency. Neurology 2008, 70, 1360–1362. [CrossRef] [PubMed]

26. Ramaekers, V.T.; Weis, J.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V.; Blau, N. Mitochondrial Complex I Encephalomyopathy and Cerebral 5-Methyltetrahydrofolate Deficiency. Neuropediatrics 2007, 38, 184–187. [CrossRef] [PubMed]

27. Hasselmann, O.; Blau, N.; Ramaekers, V.T.; Quadros, E.V.; Sequeira, J.; Weissert, M. Cerebral folate deficiency and CNS inflammatory markers in Alpers disease. Mol. Genet. Metab. 2010, 99, 58–61. [CrossRef]

28. Hansen, F.J.; Blau, N. Cerebral folate deficiency: Life-changing supplementation with folinic acid. Mol. Genet. Metab. 2005, 84, 371–373. [CrossRef] [PubMed]

29. Karin, I.; Borggraefe, I.; Catarino, C.B.; Kuhm, C.; Hoertnagel, K.; Biskup, S.; Opladen, T.; Blau, N.; Heinen, F.; Klopstock, T. Folinic acid therapy in cerebral folate deficiency: Marked improvement in an adult patient. J. Neurol. 2017, 264, 578–582. [CrossRef]

30. Antony, A.C. The biological chemistry of folate receptors. Blood 1992, 79, 2807–2820. [CrossRef]

31. Adams, M.; Lucock, M.; Stuart, J.; Fardell, S.; Baker, K.; Ng, X. Preliminary evidence for involvement of the folate gene polymorphism 19bp deletion-DHFR in occurrence of autism. Neurosci. Lett. 2007, 422, 24–29. [CrossRef]

32. Knowles, L.; Morris, A.A.; Walter, J.H. Treatment with Mefolinate (5-Methyltetrahydrofolate), but Not Folic Acid or Folinic Acid, Leads to Measurable 5-Methyltetrahydrofolate in Cerebrospinal Fluid in Methylenetetrahydrofolate Reductase Deficiency. JIMD Rep. 2016, 29, 103–107. [PubMed]

33. Moretti, P.; Peters, S.U.; Del Gaudio, D.; Sahoo, T.; Hyland, K.; Bottiglieri, T.; Hopkin, R.; Peach, E.; Min, S.H.; Goldman, D.; et al. Brief Report: Autistic Symptoms, Developmental Regression, Mental Retardation, Epilepsy, and Dyskinesias in CNS Folate Deficiency. J. Autism Dev. Disord. 2008, 38, 1170–1177. [CrossRef]

34. Ramaekers, V.T.; Blau, N.; Sequeira, J.M.; Nassogne, M.-C.; Quadros, E.V. Folate Receptor Autoimmunity and Cerebral Folate Deficiency in Low-Functioning Autism with Neurological Deficits. Neuropediatrics 2007, 38, 276–281. [CrossRef]

35. Ramaekers, V.T.; Sequeira, J.M.; Blau, N.; Quadros, E.V. A Milk-Free Diet Downregulates Folate Receptor Autoimmunity in Cerebral Folate Deficiency Syndrome. Dev. Med. Child. Neurol. 2008, 50, 346–352. [CrossRef] [PubMed]

36. Moretti, P.; Sahoo, T.; Hyland, K.; Bottiglieri, T.; Peters, S.; Del Gaudio, D.; Roa, B.; Curry, S.; Zhu, H.; Finnell, R.; et al. Cerebral folate deficiency with developmental delay, autism, and response to folinic acid. Neurology 2005, 64, 1088–1090. [CrossRef]

37. Frye, R.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V.; James, S.J.; Rossignol, D. Cerebral folate receptor autoantibodies in autism spectrum disorder. Mol. Psychiatry 2012, 18, 369–381. [CrossRef]

38. Ramaekers, V.T.; Quadros, E.V.; Sequeira, J.M. Role of folate receptor autoantibodies in infantile autism. Mol. Psychiatry 2012, 18, 270–271. [CrossRef]

39. Frye, R.; Sequeira, J.; Quadros, E.; Rossignol, D. Folate Receptor Alpha Autoantibodies Modulate Thyroid Function in Autism Spectrum Disorder. North Am. J. Med. Sci. 2014, 7, 53–56. [CrossRef]

40. Frye, R.E.; Delhey, L.; Slattery, J.; Tippett, M.; Wynne, R.; Rose, S.; Kahler, S.G.; Bennuri, S.C.; Melnyk, S.; Sequeira, J.M.; et al. Blocking and Binding Folate Receptor Alpha Autoantibodies Identify Novel Autism Spectrum Disorder Subgroups. Front. Neurosci. 2016, 10, 80. [CrossRef] [PubMed]

41. Frye, R.E.; Wynne, R.; Rose, S.; Slattery, J.; Delhey, L.; Tippett, M.; Kahler, S.G.; Bennuri, S.C.; Melnyk, S.; Sequeira, J.M.; et al. Thyroid Dysfunction in Children with Autism Spectrum Disorder Is Associated with Folate Receptor Alpha Autoimmune Disorder. J. Neuroendocrinol. 2017, 29, 3. [CrossRef]

42. Quadros, E.V.; Sequeira, J.M.; Brown, W.T.; Mevs, C.; Marchi, E.; Flory, M.; Jenkins, E.C.; Velinov, M.T.; Cohen, I.L. Folate receptor autoantibodies are prevalent in children diagnosed with autism spectrum disorder, their normal siblings and parents. Autism Res. 2018, 11, 707–712. [CrossRef]

43. Zhou, J.; Liu, A.; He, F.; Jin, Y.; Zhou, S.; Xu, R.; Guo, H.; Zhou, W.; Wei, Q.; Wang, M. High prevalence of serum folate receptor autoantibodies in children with autism spectrum disorders. Biomarkers 2018, 23, 622–624. [CrossRef] [PubMed]

44. Ramaekers, V.T.; Sequeira, J.M.; Di Duca, M.; Vrancken, G.; Thomas, A.; Philippe, C.; Peters, M.; Jadot, A.; Quadros, E.V. Improving Outcome in Infantile Autism with Folate Receptor Autoimmunity and Nutritional Derangements: A Self-Controlled Trial. Autism Res. Treat. 2019, 2019, 1–12. [CrossRef]

45. Ramaekers, V.T.; Sequeira, J.M.; Thöny, B.; Quadros, E.V. Oxidative Stress, Folate Receptor Autoimmunity, and CSF Findings in Severe Infantile Autism. Autism Res. Treat. 2020, 2020, 1–14. [CrossRef]

46. Frye, R.E. Biomarkers of Abnormal Energy Metabolism in Children with Autism Spectrum Disorder. Am. Chin. J. Med. Sci. 2012, 5, 141. [CrossRef]

47. Giulivi, C.; Zhang, Y.-F.; Omanska-Klusek, A.; Ross-Inta, C.; Wong, S.; Hertz-Picciotto, I.; Tassone, F.; Pessah, I.N. Mitochondrial Dysfunction in Autism. JAMA 2010, 304, 2389–2396. [CrossRef] [PubMed]

48. Napoli, E.; Wong, S.; Hertz-Picciotto, I.; Giulivi, C. Deficits in Bioenergetics and Impaired Immune Response in Granulocytes from Children with Autism. Pediatrics 2014, 133, e1405–e1410. [CrossRef]

49. Blehaut, H.; Mircher, C.; Ravel, A.; Conte, M.; de Portzamparc, V.; Poret, G.; de Kermadec, F.H.; Rethore, M.O.; Sturtz, F.G. Effect of Leucovorin (Folinic Acid) on the Developmental Quotient of Children with Down’s Syndrome (Trisomy 21) and Influence of Thyroid Status. PLoS ONE 2010, 5, e8394. [CrossRef]

50. Hagebeuk, E.E.O.; Koelman, J.H.T.M.; Duran, M.; Abeling, N.G.; Vyth, A.; Poll-The, B.-T. Clinical and Electroencephalographic Effects of Folinic Acid Treatment in Rett Syndrome Patients. J. Child Neurol. 2011, 26, 718–723. [CrossRef] [PubMed]

51. Ramaekers, V.; Hansen, S.; Holm, J.; Opladen, T.; Senderek, J.; Hausler, M.; Heimann, G.; Fowler, B.; Maiwald, R.; Blau, N. Reduced folate transport to the CNS in female Rett patients. Neurology 2003, 61, 506–515. [CrossRef] [PubMed]

52. Ormazábal, A.; Artuch, R.; Vilaseca, M.A.; Aracil, A.; Pineda, M. Cerebrospinal Fluid Concentrations of Folate, Biogenic Amines and Pterins in Rett Syndrome: Treatment with Folinic Acid. Neuropediatrics 2005, 36, 380–385. [CrossRef]

53. Ramaekers, V.; Thöny, B.; Sequeira, J.; Ansseau, M.; Philippe, P.; Boemer, F.; Bours, V.; Quadros, E. Folinic acid treatment for schizophrenia associated with folate receptor autoantibodies. Mol. Genet. Metab. 2014, 113, 307–314. [CrossRef]

54. Higgins, J.P.; Altman, D.G. Assessing Risk of Bias in Included Studies. In Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions; Higgins, J.P.T., Green, S., Eds.; The Cochrane Collaboration: London, UK, 2011.

55. Kakkassery, V.; Koschmieder, A.; Walther, F.; Lehbrink, R.; Bertsche, A.; Wortmann, S.B.; Buchmann, J.; Jager, M.; Friedburg, C.; Lorenz, B.; et al. Chorioretinal Atrophy in Pediatric Cerebral Folate Deficiency—A Preventable Disease? Ophthalmologe 2021, 118, 383–390. [CrossRef]

56. Gillberg, C.; Wahlström, J.; Johansson, R.; Törnblom, M.; Albertsson-Wikland, K. Folic acid as an adjunct in the treatment of children with the autism fragile-x syndrome (afrax). Dev. Med. Child Neurol. 1986, 28, 624–627. [CrossRef]

57. Sun, C.; Zou, M.; Zhao, D.; Xia, W.; Wu, L. Efficacy of Folic Acid Supplementation in Autistic Children Participating in Structured Teaching: An Open-Label Trial. Nutrients 2016, 8, 337. [CrossRef] [PubMed]

58. Lipsey, M.W.; Wilson, D.B. The Way in Which Intervention Studies Have “Personality” and why it is Important to Meta-Analysis. Eval. Health Prof. 2001, 24, 236–254. [CrossRef] [PubMed]

59. Senn, S. Trying to be precise about vagueness. Stat. Med. 2007, 26, 1417–1430. [CrossRef]

60. Barendregt, J.J.; Doi, S.A.; Lee, Y.Y.; Norman, R.E.; Vos, T. Meta-Analysis of Prevalence. J. Epidemiol. Community Health 2013, 67, 974–978. [CrossRef]

61. Furuya-Kanamori, L.; Barendregt, J.J.; Doi, S.A. A new improved graphical and quantitative method for detecting bias in meta-analysis. Int. J. Evid.-Based Health 2018, 16, 195–203. [CrossRef]

62. Higgins, J.P.T.; Thompson, S.G. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat. Med. 2002, 21, 1539–1558. [CrossRef] [PubMed]

63. Higgins, J.P.T.; Thompson, S.G.; Deeks, J.; Altman, D.G. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003, 327, 557–560. [CrossRef]

64. Altman, D.G.; Machin, D.; Bryant, T.N.; Gardner, M.J. Statistics with Confidence, 2nd ed.; BMJ Books: Hoboken, NJ, USA, 2000.

65. Doi, S.A.; Barendregt, J.J.; Khan, S.; Thalib, L.; Williams, G. Advances in the meta-analysis of heterogeneous clinical trials I: The inverse variance heterogeneity model. Contemp. Clin. Trials 2015, 45, 130–138. [CrossRef]

66. Cohen, J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, 2nd ed.; Lawrence Erlbaum Associates: New York, NY, USA, 2013.

67. Al-Baradie, R.S.; Chaudhary, M.W. Diagnosis and Management of Cerebral Folate Deficiency. A Form of Folinic Acid-Responsive Seizures. Neurosciences 2014, 19, 312–316.

68. Frye, R.E.; Naviaux, R.K. Autistic disorder with complex IV overactivity: A new mitochondrial syndrome. J. Pediatr. Neurol. 2011, 9, 427–434.

69. Kanmaz, S.; Simsek, E.; Yilmaz, S.; Durmaz, A.; Serin, H.M.; Gokben, S. Cerebral folate transporter deficiency: A potentially treatable neurometabolic disorder. Acta Neurol. 2021, 1–7. [CrossRef]

70. Shoffner, J.B.; Trommer, A.; Thurm, C.; Farmer, W.A.; Langley, L., III; Soskey, A.N.; Rodriguez, P.; D’Souza, S.J.; Spence, K.; Hyland, S.; et al. Csf Concentrations of 5-Methyltetrahydrofolate in a Cohort of Young Children with Autism. Neurology 2016, 86, 2258–2263. [CrossRef] [PubMed]

71. Shoffner, J.; Hyams, L.; Langley, G.N.; Cossette, S.; Mylacraine, L.; Dale, J.; Ollis, L.; Kuoch, S.; Bennett, K.; Aliberti, A.; et al. Fever Plus Mitochondrial Disease Could Be Risk Factors for Autistic Regression. J. Child Neurol. 2009, 25, 429–434. [CrossRef]

72. Frye, R.; Slattery, J.; Delhey, L.; Furgerson, B.; Strickland, T.; Tippett, M.; Sailey, A.; Wynne, R.; Rose, S.; Melnyk, S.; et al. Folinic acid improves verbal communication in children with autism and language impairment: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Mol. Psychiatry 2018, 23, 247–256. [CrossRef]

73. Adams, J.B.; Audhya, T.; McDonough-Means, S.; Rubin, R.; Quig, D.; Geis, E.; Gehn, E.; Loresto, M.; Mitchell, J.; Atwood, S.; et al. Effect of a vitamin/mineral supplement on children and adults with autism. BMC Pediatr. 2011, 11, 111. [CrossRef]

74. Renard, E.; Leheup, B.; Guéant-Rodriguez, R.-M.; Oussalah, A.; Quadros, E.V.; Guéant, J.-L. Folinic acid improves the score of Autism in the EFFET placebo-controlled randomized trial. Biochimie 2020, 173, 57–61. [CrossRef]

75. Batebi, N.; Moghaddam, H.S.; Hasanzadeh, A.; Fakour, Y.; Mohammadi, M.R.; Akhondzadeh, S. Folinic Acid as Adjunctive Therapy in Treatment of Inappropriate Speech in Children with Autism: A Double-Blind and Placebo-Controlled Randomized Trial. Child Psychiatry Hum. Dev. 2021, 52, 928–938. [CrossRef]

76. Adams, J.B.; Audhya, T.; Geis, E.; Gehn, E.; Fimbres, V.; Pollard, E.L.; Mitchell, J.; Ingram, J.; Hellmers, R.; Laake, D.; et al. Comprehensive Nutritional and Dietary Intervention for Autism Spectrum Disorder—A Randomized, Controlled 12-Month Trial. Nutrients 2018, 10, 369. [CrossRef] [PubMed]

77. James, S.J.; Cutler, P.; Melnyk, S.; Jernigan, S.; Janak, L.; Gaylor, D.W.; Neubrander, J. Metabolic biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity in children with autism. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1611–1617. [CrossRef] [PubMed]

78. James, S.J.; Melnyk, S.; Fuchs, G.; Reid, T.; Jernigan, S.; Pavliv, O.; Hubanks, A.; Gaylor, D.W. Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism. Am. J. Clin. Nutr. 2008, 89, 425–430. [CrossRef] [PubMed]

79. Frye, R.E.; Melnyk, S.; Fuchs, G.; Reid, T.; Jernigan, S.; Pavliv, O.; Hubanks, A.; Gaylor, D.W.; Walters, L.; James, S.J. Effectiveness of Methylcobalamin and Folinic Acid Treatment on Adaptive Behavior in Children with Autistic Disorder Is Related to Glutathione Redox Status. Autism Res. Treat. 2013, 2013, 1–9. [CrossRef]

80. Bent, S.; Chen, Y.; McDonald, M.G.; Widjaja, F.; Wahlberg, J.; Hendren, R.L. An Examination of Changes in Urinary Metabolites and Behaviors with the Use of Leucovorin Calcium in Children with Autism Spectrum Disorder (ASD). Adv. Neurodev. Disord. 2020, 4, 241–246. [CrossRef]

81. Adams, J.B.; Bhargava, A.; Coleman, D.M.; Frye, R.E.; Rossignol, D.A. Ratings of the Effectiveness of Nutraceuticals for Autism Spectrum Disorders: Results of a National Survey. J. Pers. Med. 2021, 11, 878. [CrossRef]

82. Alfageh, B.H.; Wang, Z.; Mongkhon, P.; Besag, F.M.C.; Alhawassi, T.M.; Brauer, R.; Wong, I.C.K. Safety and Tolerability of Antipsychotic Medication in Individuals with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatr. Drugs 2019, 21, 153–167. [CrossRef]

83. Frye, R.E.; Casanova, M.F.; Fatemi, S.H.; Folsom, T.D.; Reutiman, T.J.; Brown, G.L.; Edelson, S.M.; Slattery, J.C.; Adams, J.B. Neuropathological Mechanisms of Seizures in Autism Spectrum Disorder. Front. Neurosci. 2016, 10, 192. [CrossRef] [PubMed]

84. Opladen, T.; Blau, N.; Ramaekers, V.T. Effect of antiepileptic drugs and reactive oxygen species on folate receptor 1 (FOLR1)- dependent 5-methyltetrahydrofolate transport. Mol. Genet. Metab. 2010, 101, 48–54. [CrossRef]

85. Fahmy, S.F.; El-Hamamsy, M.H.; Zaki, O.K.; Badary, O.A. l-Carnitine supplementation improves the behavioral symptoms in autistic children. Res. Autism Spectr. Disord. 2013, 7, 159–166. [CrossRef]

86. Geier, D.A.; Kern, J.K.; Davis, G.; King, P.G.; Adams, J.B.; Young, J.L.; Geier, M.R. A prospective double-blind, randomized clinical trial of levocarnitine to treat autism spectrum disorders. Med. Sci. Monit. 2011, 17, PI15–PI23. [CrossRef] [PubMed]

87. Gvozdjáková, A.; Kucharská, J.; Ostatníková, D.; Babinská, K.; Nakladal, D.; Crane, F.L. Ubiquinol Improves Symptoms in Children with Autism. Oxidative Med. Cell. Longev. 2014, 2014, 1–6. [CrossRef]

88. Legido, A.; Goldenthal, M.; Garvin, B.; Damle, S.; Corrigan, K.; Connell, J.; Thao, D.; Valencia, I.; Melvin, J.; Khurana, D.; et al. Effect of a Combination of Carnitine, Coenzyme Q10 and Alpha-Lipoic Acid (Mitococktail) on Mitochondrial Function and Neurobehavioral Performance in Children with Autism Spectrum Disorder (P3.313). Neurology 2018, 90, 15.

89. Delhey, L.M.; Kilinc, E.N.; Yin, L.; Slattery, J.C.; Tippett, M.L.; Rose, S.; Bennuri, S.C.; Kahler, S.G.; Damle, S.; Legido, A.; et al. The Effect of Mitochondrial Supplements on Mitochondrial Activity in Children with Autism Spectrum Disorder. J. Clin. Med. 2017, 6, 18. [CrossRef] [PubMed]

90. Horne, D.W.; Holloway, R.S.; Said, H.M. Uptake of 5-Formyltetrahydrofolate in Isolated Rat Liver Mitochondria Is Carrier- Mediated. J. Nutr. 1992, 122, 2204–2209. [CrossRef] [PubMed]

91. Ormazabal, A.; Casado, M.; Molero-Luis, M.; Montoya, J.; Rahman, S.; Aylett, S.-B.; Hargreaves, I.; Heales, S.; Artuch, R. Can folic acid have a role in mitochondrial disorders? Drug Discov. Today 2015, 20, 1349–1354. [CrossRef]

92. Quijada-Fraile, P.; O’Callaghan, M.; Martin-Hernandez, E.; Montero, R.; García-Cazorla, A.; de Aragón, A.M.; Muchart, J.; Malaga, I.; Pardo, R.; García-Gonzalez, P.; et al. Follow-up of folinic acid supplementation for patients with cerebral folate deficiency and Kearns-Sayre syndrome. Orphanet J. Rare Dis. 2014, 9, 217. [CrossRef]

93. Palmieri, L.; Papaleo, V.; Porcelli, V.; Scarcia, P.; Gaita, L.; Sacco, R.; Hager, J.; Rousseau, F.; Curatolo, P.; Manzi, B.; et al. Altered calcium homeostasis in autism-spectrum disorders: Evidence from biochemical and genetic studies of the mitochondrial aspartate/glutamate carrier AGC1. Mol. Psychiatry 2010, 15, 38–52. [CrossRef]

94. Geller, B. Does Folinic Acid Improve Language in Children with Autism? NEJM J. Watch Psychiatry 2016. [CrossRef]

95. Sequeira, J.M.; Desai, A.; Berrocal-Zaragoza, M.I.; Murphy, M.M.; Fernández-Ballart, J.D.; Quadros, E.V. Exposure to Folate Receptor Alpha Antibodies during Gestation and Weaning Leads to Severe Behavioral Deficits in Rats: A Pilot Study. PLoS ONE 2016, 11, e0152249. [CrossRef] [PubMed]

96. Desai, A.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V. Prevention of behavioral deficits in rats exposed to folate receptor antibodies: Implication in autism. Mol. Psychiatry 2016, 22, 1291–1297. [CrossRef] [PubMed]

97. Pan, L.A.; Martin, P.; Zimmer, T.; Segreti, A.M.; Kassiff, S.; McKain, B.W.; Baca, C.A.; Rengasamy, M.; Hyland, K.; Walano, N.; et al. Neurometabolic Disorders: Potentially Treatable Abnormalities in Patients with Treatment-Refractory Depression and Suicidal Behavior. Am. J. Psychiatry 2017, 174, 42–50. [CrossRef] [PubMed]

98. Whiteley, P.; Haracopos, D.; Knivsberg, A.-M.; Reichelt, K.L.; Parlar, S.; Jacobsen, J.; Seim, A.; Pedersen, L.; Schondel, M.; Shattock, P. The ScanBrit randomised, controlled, single-blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum disorders. Nutr. Neurosci. 2010, 13, 87–100. [CrossRef]

99. Pennesi, C.M.; Klein, L.C. Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: Based on parental report. Nutr. Neurosci. 2012, 15, 85–91. [CrossRef] [PubMed]

100. Keller, A.; Rimestad, M.L.; Rohde, J.F.; Petersen, B.H.; Korfitsen, C.B.; Tarp, S.; Lauritsen, M.B.; Händel, M.N. The Effect of a Combined Gluten- and Casein-Free Diet on Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2021, 13, 470. [CrossRef]

101. Alam, C.; Hoque, T.; Finnell, R.; Goldman, I.D.; Bendayan, R. Regulation of Reduced Folate Carrier (RFC) by Vitamin D Receptor at the Blood-Brain Barrier. Mol. Pharm. 2017, 14, 3848–3858. [CrossRef]

102. Alam, C.; Hoque, T.; Sangha, V.; Bendayan, R. Nuclear respiratory factor 1 (NRF-1) upregulates the expression and function of reduced folate carrier (RFC) at the blood-brain barrier. FASEB J. 2020, 34, 10516–10530. [CrossRef] [PubMed]

103. Alam, C.; Aufreiter, S.; Georgiou, C.J.; Hoque, T.; Finnell, R.H.; O’Connor, D.; Goldman, I.D.; Bendayan, R. Upregulation of reduced folate carrier by vitamin D enhances brain folate uptake in mice lacking folate receptor alpha. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2019, 116, 17531–17540. [CrossRef]

104. Song, L.; Luo, X.; Jiang, Q.; Chen, Z.; Zhou, L.; Wang, D.; Chen, A. Vitamin D Supplementation is Beneficial for Children with Autism Spectrum Disorder: A Meta-analysis. Clin. Psychopharmacol. Neurosci. 2020, 18, 203–213. [CrossRef] [PubMed]

105. Soumiya, H.; Araiso, H.; Furukawa, S.; Fukumitsu, H. Pyrroloquinoline quinone improves abnormal functional development of whisker-mediated tactile perception and social behaviors caused by neonatal whisker trimming. Neurosci. Lett. 2019, 705, 67–73. [CrossRef] [PubMed]

106. Zhang, Y.; Hodgson, N.W.; Trivedi, M.S.; Abdolmaleky, H.M.; Fournier, M.; Cuenod, M.; Do, K.Q.; Deth, R.C. Decreased Brain Levels of Vitamin B12 in Aging, Autism and Schizophrenia. PLoS ONE 2016, 11, e0146797. [CrossRef] [PubMed]

107. Frye, R.E.; Huffman, L.C.; Elliott, G.R. Tetrahydrobiopterin as a novel therapeutic intervention for autism. Neurotherapeutics 2010, 7, 241–249. [CrossRef] [PubMed]

108. Frye, R.E. Central tetrahydrobiopterin concentration in neurodevelopmental disorders. Front. Neurosci. 2010, 4, 52. [CrossRef]

109. Frye, R.; De La Torre, R.; Taylor, H.B.; Slattery, J.; Melnyk, S.; Chowdhury, N.; James, S.J. Metabolic effects of sapropterin treatment in autism spectrum disorder: A preliminary study. Transl. Psychiatry 2013, 3, e237. [CrossRef] [PubMed]

110. Frye, R.E. Tetrahydrobiopterin May Be Transported into the Central Nervous System by the Folate Receptor α. North Am. J. Med. Sci. 2013, 3, 117.

111. Berrocal-Zaragoza, M.I.; Fernandez-Ballart, J.D.; Murphy, M.M.; Cavallé-Busquets, P.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V. Association between blocking folate receptor autoantibodies and subfertility. Fertil. Steril. 2009, 91, 1518–1521. [CrossRef]

112. Rothenberg, S.P.; Da Costa, M.P.; Sequeira, J.M.; Cracco, J.; Roberts, J.L.; Weedon, J.; Quadros, E.V. Autoantibodies against Folate Receptors in Women with a Pregnancy Complicated by a Neural-Tube Defect. N. Engl. J. Med. 2004, 350, 134–142. [CrossRef]

113. Vo, H.D.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V.; Schwarz, S.M.; Perenyi, A.R. The role of folate receptor autoantibodies in preterm birth. Nutrition 2015, 31, 1224–1227. [CrossRef]

114. Shapira, I.; Sequeira, J.M.; Quadros, E.V. Folate receptor autoantibodies in pregnancy related complications. Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. 2015, 103, 1028–1030. [CrossRef] [PubMed]

115. Jones, R.M.; Carberry, C.; Hamo, A.; Lord, C. Placebo-like response in absence of treatment in children with Autism. Autism Res. 2017, 10, 1567–1572. [CrossRef] [PubMed]

116. King, B.H.K.; Dukes, C.L.; Donnelly, L.; Sikich, J.T.; McCracken, L.; Scahill, E.; Hollander, J.D.; Bregman, E.; Anagnostou, F.; Robinson, L.S.; et al. Baseline Factors Predicting Placebo Response to Treatment in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders: A Multisite Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2013, 167, 1045–1052. [CrossRef] [PubMed]