ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
«____» ___________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы по Восточному одномандатному избирательному округу № 23 Яблокова Семёна Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Северска, проживающего в посёлке Центральном Северского района Архангельской области.
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата её внесения)
Кандидат в депутаты:
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
её внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осуждён кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осуждён в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нём он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего Федерального закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.