к Федеральному закону
«О выборах Президента
Российской Федерации»
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации «____» ___________________ ______ года
___________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, — наименование иностранного государства)1
Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
номер и дата принятия решения)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации _______________________________________ , родившегося _________________________ ,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего _______________________________________________________________________________ ,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий), если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, — сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________ .
(наименования субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населённого пункта, где находится место жительства)
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)
Кандидат (доверенное лицо кандидата) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата её внесения)
Специальный избирательный счёт № ___________________________________
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона «О выборах Президента Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учётом фактических особенностей места жительства.
