Эта страница была вычитана
Форма № 2
МЛАДШІЙ ОФИЦЕРЪ | |
6-го Гренадерскаго | Командиру 5 роты |
Таврическаго полка | |
ПОРУЧИКЪ № | |
«» Января 1897 г. | |
№ | |
г. Тула. | Рапортъ. |
Объ увольненіи въ продолжительный отпускъ | |
Гербовая 80 коп. марка. | Нуждаясь въ продолжительномъ покоѣ, для излѣченія отъ болѣзни, прошу объ увольненіи меня въ отпускъ въ губерніи: Херсонскую и Таврическую, срокомъ на восемь мѣсяцевъ. |
Приложеніе: 1) медицинское свидѣтельство младшаго полковаго врача Коллежскаго ассесора Андреева, отъ 26 Января за № 3, и 2) гербовая марка 80 коп. достоинства. | |
Поручикъ № |