резолютивная часть определения объявлена 31.01.2018
полный текст определения изготовлен 06.02.2018
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:
председательствующего судьи Тютина Д.В.,
судей Першутова А.Г., Прониной М.В.
рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на решение Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016 по делу № А50-17453/2016, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017 по тому же делу,
по заявлению автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций,
с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице Пермского филиала.
В судебном заседании приняли участие представители:
от автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» – Голубев А.В.,
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – Девятерикова И.Н.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В., выслушав представителей участвующих в деле лиц и изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации
автономная некоммерческая организация «Медицинское объединение «Реалмед» (далее – организация) обратилась в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – фонд) о признании частично недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 № 38 и № 39.
Решением Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016, оставленным без изменений постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017, требования организации удовлетворены частично, признаны недействительными решения от 20.04.2016 № 38 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 № 794, от 12.02.2016 № 796; от 20.04.2016 № 39 в части признания обоснованным применения санкций на основании актов медико-экономической экспертизы от 12.02.2016 № 793а, от 12.02.2016 № 793б.
В кассационной жалобе фонд просит отменить принятые по делу судебные акты, считая их незаконными и необоснованными.
Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Тютина Д.В. от 11.12.2017 кассационная жалоба вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.
Основаниями для отмены или изменения судебных актов в порядке кассационного производства в Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).
Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291.14 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, Судебная коллегия считает, что кассационная жалоба подлежит удовлетворению, оспариваемые судебные акты – отмене, ввиду следующего.
Как усматривается из судебных актов и материалов дела, сотрудниками осуществляющих деятельность на территории г. Перми филиалов закрытого акционерного общества «Капитал Медицинское Страхование» и общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» проведены медико-экономические экспертизы качества оказания организацией медицинских услуг в 2015 году. Выявлены нарушения по пункту 4.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», далее – соответственно, Порядок и Перечень): непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
По итогам контрольных мероприятий составлены акты медико-экономической экспертизы (плановой) от 12.02.2016: № 794 (уменьшение оплаты на 62 252 рубля по 53 случаям), № 796 (уменьшение оплаты на 54 765 рублей по 53 случаям), № 793а (уменьшение оплаты на 13 837 рублей по 16 случаям), № 793б (уменьшение оплаты на 18 257 рублей по 20 случаям), соответственно.
Не согласившись с данными результатов медико-экономических экспертиз, отраженных в указанных актах от 12.02.2016, организация обратилась в фонд с претензиями. Решениями фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 20.04.2016 № 38 и № 39 в удовлетворении претензий организации отказано.
Организация, не согласившись в части с данными решениями фонда от 20.04.2016 № 38 и № 39, обратилась в арбитражный суд.
Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также Порядка и Перечня, суды пришли к выводу, что в силу пункта 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Указанный срок, по мнению судов, исходя из толкования положений раздела V Порядка в их совокупности, составляет срок так называемой «глубины проверки», то есть экспертизе подлежат счета, составленные в течение месяца со дня предоставления к оплате.
Указанные выводы, по мнению Судебной коллегии, нельзя признать верными.
Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Как следует из части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
На основании части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 51 Порядка).
Таким образом, в рамках медико-экономической экспертизы контролирующими субъектами могут являться страховые медицинские организации, контролируемыми – медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.
Пункт 15 Порядка устанавливает, что плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
Однако из данного положения не следует, что в рамках плановой медико-экономической экспертизы может быть проверен исключительно период, не превышающий месяца, предшествующего началу данного контрольного мероприятия.
В частности, поскольку в пункте 17 Порядка предусмотрены нормативы объема ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения (а также основания для увеличения в следующем месяце объема проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи), указанный в пункте 15 Порядка месячный срок представляет собой период, по отношению к которому, в том числе, исчисляются данные нормативы.
На основании изложенного, оспариваемые решения фонда от 20.04.2016 № 38 и № 39 являются законными, оснований для признания их частично недействительными не имелось.
Руководствуясь статьями 176, 291.11–291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации
решение Арбитражного суда Пермского края от 30.11.2016 по делу № А50-17453/2016, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2017 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 04.07.2017 по тому же делу отменить.
Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» в удовлетворении требований отказать.
| Председательствующий судья | Д.В. Тютин |
| Судья | А.Г. Першутов |
| Судья | М.В. Пронина |