Гиперосмолярные растворы в комплексе лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями

Гиперосмолярные растворы в комплексе лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями
авторы: Солодов А.А., Петриков С.С.

Источник: Вестник интенсивной терапии - 2009. - 2. - с. 22-27.

Одной из важных задач интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является коррекция повышенного внутричерепного давления ^[1][2][3].

Увеличение внутричерепного давления (ВЧД) приводит к дислокации структур головного мозга, нарушению его кровоснабжения и оксигенации и значительно ухудшает прогноз заболевания ^[4][5][2, 86].

Так, повышение внутричерепного давления (ВЧД) до 20 мм рт. ст. и выше в остром периоде заболевания сопровождается увеличением летальности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) до 74% ^[6][74]. По данным D. Resnick и соавт. (1997) повышение внутричерепного давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития летального исхода у пострадавших с ЧМТ на 24%^[7] [72].

Нормальные значения внутричерепного давления составляют 3-15 мм рт. ст.^[8] [51]. Показанием к терапии является стойкое увеличение ВЧД до 20-25 мм рт. ст. и выше^[9] [24].

Одним из методов снижения внутричерепного давления является использование гиперосмолярных растворов ^{[10][11][12][13]}[5, 7, 11, 24]. К ним относят маннитол, гипертонические растворы хлорида натрия и комбинацию гипертонических растворов хлорида натрия с коллоидными препаратами.

Наиболее часто для коррекции повышенного ВЧД используют растворы маннитола^{[14][15][16][17]} [13, 16, 53, 73]. Впервые маннитол для снижения внутричерепного давления применили B.Wise и N. Chater в 1962 году [99]. В настоящее время, маннитол рекомендован для коррекции повышенного ВЧД различными международными руководствами по лечению пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой^[18][19] [14, 36]. Во многих клинических и экспериментальных работах было показано, что однократное введение маннитола хотя бы на короткое время позволяет снизить внутричерепное давление, однако данный эффект является преходящим и через некоторое время ВЧД вновь увеличивается^[20][21] [46, 52].

Альтернативой использованию маннитола является применение гипертонических растворов хлорида натрия^[22] [87]. Впервые применение гипертонического раствора хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления при черепно-мозговой травме было описано в 1919 году L. Weed и Р. McKibben^[23] [97]. Однако широкое использование данных растворов для коррекции ВЧД началось в середине семидесятых годов двадцатого века. В связи с наличием выраженного волемического эффекта гипертонические растворы хлорида натрия изначально применяли для малообъемной реанимации у пациентов с геморрагическим шоком. По сравнению со стандартной противошоковой терапией, малообъемная реанимация обеспечивала быстрое восполнение внутрисосудистого объема жидкости и приводила к увеличению сердечного выброса и системного артериального давления (АД)^[24] [32].

Для увеличения продолжительности действия гипертонические растворы хлорида натрия комбинируют с коллоидными препаратами. Добавление коллоида способствует продолжительному удержанию жидкости в сосудистом русле и создает дополнительное онкотическое давление ^[25][26][21, 79].

Механизмы действия гиперосмолярных растворов

Введение гиперосмолярных растворов приводит к дегидратации головного мозга за счет создания гиперосмоляльности плазмы и перемещения воды в сосудистое русло [3, 4, 19]. F. Munar и соавт. (2000) исследовали влияние 7,2% раствора хлорида натрия на внутричерепное давление и осмоляльность плазмы крови у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые 72 часа от начала заболевания. Авторы обнаружили значимое снижение ВЧД, коррелировавшее с ростом осмоляльности плазмы крови [59]. P.Horn и соавт. (1999) через 1 час после применения 7,5% раствора хлорида натрия отметили повышение концентрации натрия в плазме крови с 141±6 ммоль/л до 143±5 ммоль/л и осмолярности плазмы крови с 302±11 мОсм/л до 308±12 мОсм/л. Данные изменения сопровождались снижением ВЧД с 33±9 мм рт.ст. до 18,5±5 мм рт.ст. [38]. A.Erard и соавт. (2003) сравнивали изменения осмолярности и концентрации натрия в плазме крови после внутривенного введения эквимолярных доз маннитола и гипертонического раствора хлорида натрия для коррекции повышенного внутричерепного давления. Применение обоих исследованных растворов в дозе 4,95 мОсм/кг сопровождалось повышением осмолярности плазмы крови: при использовании маннитола - до 329±7 мОсм/л, гипертонического раствора хлорида натрия - до 321±11 мОсм/л. Максимальное увеличение осмолярности плазмы крови отметили через 10 минут после начала инфузии растворов. Концентрация натрия в плазме крови при использовании маннитола не нарастала, а при применении гипертонического раствора хлорида натрия увеличивалась, с нормализацией в течение 60 минут после окончания инфузии препарата [29]. S. Schwarz и соавт. (1998) отметили, что применение комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом у больных с геморрагическим инсультом сопровождалось более выраженным повышением осмолярности плазмы крови, чем при использовании маннитола, несмотря на то, что осмолярность вводимых растворов была идентична. Осмолярность плазмы крови после использования раствора маннитола повысилась на 6,2 мОсм/л, а после применения комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом на 10,5 мОсм/л. При этом, авторы отметили снижение концентрации натрия в плазме крови на 3,2 ммоль/л после применения раствора маннитола и повышение его концентрации на 4,1 ммоль/л после введения комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидным препаратом [79].

Как маннитол, так и гипертонические растворы хлорида натрия, уменьшают содержание воды в паренхиме головного мозга с интактным гематоэнцефалическим барьером, главным образом в неповрежденном веществе головного мозга [20, 25, 65, 67, 90, 91].

Одним из механизмов влияния гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление является снижение вязкости крови, которое приводит к транзиторному увеличению мозгового кровотока, развитию рефлекторной вазоконстрикции и снижению кровенаполнения головного мозга [3, 16, 19, 54, 58, 98].

Отмечено, что, маннитол снижает продукцию и резорбцию спинномозговой жидкости до 50%, что сопровождается более длительным снижением ВЧД и улучшением микроциркуляции в головном мозге [20, 35, 42, 46, 52, 54, 75].

К положительным эффектам гипертонических растворов хлорида натрия относят восстановление мембранного потенциала нейронов, поддержание целостности гематоэнцефалического барьера, а также модуляцию воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию [33, 34]. Так, U. Thomale и соавт. (2004) отметили уменьшение выраженности отека вокруг очага повреждения и снижение степени структурных изменений ткани при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом [88]. Помимо влияния на внутричерепное давление гипертонические растворы хлорида натрия способствуют коррекции гиповолемии, увеличивают объем циркулирующей крови, среднее артериальное и церебральное перфузионное давление, а также дегидратируют эндотелиальные клетки и эритроциты, что увеличивает диаметр сосудов и способность эритроцитов к деформации, приводя к улучшению мозгового кровотока [3, 20, 32, 44, 65, 66, 80]. Существуют различные мнения относительно дозы гиперосмолярных растворов, необходимой для коррекции повышенного внутричерепного давления. Большинство авторов рекомендуют использовать болюсное введение маннитола в дозе 0,25 – 1,0 г/кг массы тела [3, 4, 24] или гипертонического раствора хлорида натрия в дозе 2-4 мл/кг [38, 59]. L. Harutjunyan и соавт. (2005) при сравнении влияния 20% раствора маннитола и 7,2% раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом 200/0,5 (раствор «ГиперХАЕС») на внутричерепное давление, установили, что средняя эффективная доза раствора «ГиперХАЕС» необходимая для снижения ВЧД менее 15 мм рт.ст. составляла 1,4 мл/кг, а маннитола - 1,8 мл/кг [36]. По данным R. Hartl и соавт. (1997) у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией доза раствора «ГиперХАЕС», необходимая для снижения ВЧД менее 20 мм рт.ст., в среднем составляла 171 мл. [34]. Суточная доза вводимого маннитола не должна превышать 140-180 г/кг [92], а его быстрое введение может вызвать артериальную гипотензию вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления в скелетной мускулатуре.

Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление

Гиперосмолярные растворы являются эффективным методом нехирургической коррекции повышенного внутричерепного давления [5, 13]. ВЧД снижается в течение нескольких минут после введения препаратов и остается в пределах нормальных значений в течение 1,5 - 6 часов [22, 85]. Большинство авторов отмечают, что использование гипертонических растворов хлорида натрия, в отличие от маннитола, приводит к более быстрому снижению внутричерепного давления [31, 95]. По данным K. Barry и соавт. (1961) осмотический эффект маннитола отсрочен на 15-20 минут, а гипертонических растворов хлорида натрия всего на 6 минут [16]. Коэффициент отражения (избирательная непроницаемость гематоэнцефалического барьера для различных веществ) у гипертонических растворов хлорида натрия выше, чем у маннитола (1,0 и 0,9 соответственно), что делает их потенциально более эффективными осмотическими агентами [19]. A. Mirski и соавт. (2000) в экспериментальной работе отметили, что гипертонический раствор хлорида натрия быстрее и эффективнее снижает внутричерепное давление по сравнению с маннитолом при тяжелой черепно-мозговой травме [56]. О. Sakowitz и соавт. (2007) оценивали влияние маннитола на внутричерепное давление у 6 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по Шкале Комы Глазго. Инфузия 20% раствора маннитола в дозе 0,5 г/кг в течение 20 минут оказалась эффективной при всех эпизодах внутричерепной гипертензии. Внутричерепное давление снизилось с 25±6 до 17±3 мм рт.ст., максимальный эффект был отмечен через 40 минут от начала введения раствора, а его продолжительность составила в среднем 100 минут [76]. G. Bentsen и соавт. (2004) применяли раствор «ГиперХАЕС» для коррекции повышенного внутричерепного давления у 7 пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в дозе 2 мл/кг. Снижение ВЧД наблюдали у всех больных. Максимальный эффект был отмечен через 30 минут, а его длительность составила 3 часа после окончания инфузии раствора. Эффект отдачи после использования комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом ни у одного из пациентов отмечен не был [18, 19].

J. Pascual и соавт. (2008) отметили, что после введения гипертонического раствора хлорида натрия внутричерепное давление снижалось в среднем на 45% от исходных показателей и оставалось в пределах нормальных значений в течение 6 часов после введения раствора [63].

S. Schwarz и соавт. (1998) сравнили эффективность однократного введения 20% раствора маннитола и раствора «ГиперХАЕС» для коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с геморрагическим инсультом. Показаниями для начала использования гиперосмолярных растворов служили подъем ВЧД более 25 мм рт.ст., или появление одно- или двустороннего мидриаза. У 10 из 14 больных, которым применяли маннитол, терапия была успешна. У 3 из 4 больных, которым не помогло введение маннитола, внутричерепное давление удалось снизить введением комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидным препаратом. Применение раствора «ГиперХАЕС» было эффективно у всех 16 больных. Авторы отметили более быстрое и выраженное снижение внутричерепного давления при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом, чем при применении 20% раствора маннитола. Через 25 минут после начала инфузии «ГиперХАЕСа» внутричерепное давление снизилось в среднем на 11 мм рт. ст., а маннитола на 5,3 мм рт. ст. [79].

C. Battison и соавт. (2005) сравнили эффекты 20% раствора маннитола и 7,5% раствора хлорида натрия в комбинации с 6% декстраном-70 у 9 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Для коррекции повышенного внутричерепного давления пациентам вводили эквимолярные дозы 20% раствора маннитола и 7,5% раствора хлорида натрия в комбинации с 6% декстраном-70. Авторы отметили более выраженное и длительное снижение ВЧД после инфузии гипертонического раствора хлорида натрия в комбинации с коллоидным препаратом, чем при использовании раствора маннитола. Внутричерепное давление после применения 7,5% раствора хлорида натрия с коллоидным препаратом снизилось в среднем на 13 мм рт. ст., а после использования 20% раствора маннитола на 7,5 мм рт.ст.. Продолжительность эффекта 7,5% раствора хлорида натрия в комбинации с 6%-декстраном-70 в среднем составила 148 минут, а 20% раствора маннитола 89,5 минут [17].

L. Harutjunyan и соавт. (2005) провели сравнительный анализ эффективности раствора «ГиперХАЕС» и 15% раствора маннитола при коррекции повышенного внутричерепного давления. Авторы установили, что по скорости и выраженности эффекта комбинированный гипертонический раствор хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом является более эффективным препаратом, чем 15% раствор маннитола. Время от начала инфузии до снижения внутричерепного давления менее 15 мм рт.ст. при использовании «ГиперХАЕСа» составило в среднем 6 минут (снижение ВЧД на 57%), а при введении маннитола - 8,7 минут (снижение ВЧД на 48%) [36]. В.В. Крылов и соавт. (2007), в результате сравнительного анализа эффективности 15% раствора маннитола, 10% раствора хлорида натрия и раствора «ГиперХАЕС» при коррекции внутричерепной гипертензии, отметили, что введение всех исследованных растворов сопровождалось значимым снижением ВЧД через 5 и 30 минут после окончания инфузии. Однако, применение раствора «ГиперХАЕС» приводило к более выраженному уменьшению ВЧД (исходно - 29±8 мм рт. ст., через 30 минут - 13±7 мм рт. ст.), по сравнению с 15% раствором маннитола (исходно - 32±10 мм рт. ст., через 30 минут - 18±12 мм рт. ст.) и 10% раствором хлорида натрия (исходно - 34±10 мм рт. ст., через 30 минут - 15±7 мм рт. ст.). Через 120 минут после инфузии 15% раствора маннитола и 10% раствора хлорида натрия ВЧД превышало 20 мм рт. ст. (21±9 мм рт. ст. и 29±8 мм рт. ст. соответственно), а после применения раствора «ГиперХАЕС» составляло 18±8 мм рт. ст. Продолжительность снижения ВЧД менее 20 мм рт. ст. после инфузии 15% раствора маннитола в среднем составила 60 минут (от 30 до 280 минут), после применения 10% раствора хлорида натрия - 85 минут (от 60 до 150 минут), а после использования раствора «ГиперХАЕС» - 173 минуты (от 30 до 383 минут) [9]. Схожие данные были получены в результате многоцентрового клинического исследования Федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации по оценке влияния 15% раствора маннитола, 10% раствора хлорида натрия и раствора «ГиперХАЕС» на ВЧД и системную гемодинамику [1].

Несмотря на то, что большинство авторов описывают снижение ВЧД после введения гиперосмолярных растворов, некоторые исследователи отмечают двухфазное воздействие данных препаратов на ВЧД [6, 70]. Так, Л.А. Исраелян и соавт. (2008) отметили вначале повышение, а затем стойкое снижение внутричерепного давления после начала инфузии раствора «ГиперХАЕС» во время операции у больных с опухолями головного мозга [6]. Некоторые авторы считают, что в отличие от маннитола, гипертонические растворы хлорида натрия эффективны для купирования рефрактерной внутричерепной гипертензии [33, 38, 84, 95]. Под рефрактерной внутричерепной гипертензией подразумевают стойкое повышение внутричерепного давления, не поддающееся коррекции традиционными методами интенсивной терапии: седацией, охлаждением, умеренной гипервентиляцией, дренированием цереброспинальной жидкости [98]. Так, S. Einhaus и соавт. (1996) отметили снижение внутричерепного давления на 50% после введения 7,5% раствора хлорида натрия пациентам с рефрактерной внутричерепной гипертензией [28]. P. Horn и соавт. (1999) оценивали эффективность гипертонического раствора хлорида натрия при повышении внутричерепного давления, не поддающегося коррекции введением маннитола у 10 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Авторы отметили уменьшение ВЧД с 33±9 мм рт.ст. до 18±5 мм рт.ст.. Максимальное снижение ВЧД наблюдали через 98±11 минут после окончания инфузии препарата [38].

S. Schwartz и соавт. (2002) применяли 10% раствор хлорида натрия у 8 больных с гипертензивными гематомами для коррекции повышенного внутричерепного давления после безрезультатной терапии маннитолом. Лечение было эффективным при всех эпизодах повышения внутричерепного давления и привело к выраженному снижению ВЧД и росту церебрального перфузионного давления [78]. R. Vialet и соавт. (2003) пришли к выводу, что 7,5% раствор хлорида натрия в дозе 2 мл/кг более эффективен для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии, чем 20% раствор маннитола в дозе 2 мл/кг [95].

Влияние гиперосмолярных растворов на системную гемодинамику

Помимо влияния на внутричерепное давление все гиперосмолярные растворы оказывают воздействие на системную гемодинамику [3, 4]. Маннитол и гипертонические растворы хлорида натрия увеличивают осмоляльность плазмы крови и приводят к перемещению воды из интерстициального пространства в сосудистое русло [19]. Так, S. Henschen и соавт. (1991) наблюдали увеличение внутрисосудистого объема жидкости после болюсного введения 100 мл гипертонического раствора хлорида натрия больным с внутричерепными кровоизлияниями. Максимальный эффект был отмечен через 8 минут, а его длительность составила 20 минут после окончания инфузии препарата [37]. Увеличение внутрисосудистого объема жидкости приводит к росту преднагрузки сердца и повышению сердечного выброса, что способствует увеличению среднего артериального и церебрального перфузионного давления. G. Bentsen и соавт. (2006) провели сравнительное исследование эффектов раствора «ГиперХАЕС» и 0,9% раствора хлорида натрия при коррекции внутричерепной гипертензии у 7 пациентов после нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Авторы установили, что применение комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом кроме снижения ВЧД сопровождается увеличением церебрального перфузионного давления на 5,4 мм рт.ст. и сердечного индекса на 0,2 л/мин/м2 [18, 19]. M. Tseng и соавт. (2007) выявили повышение среднего артериального давления на 10,3% и церебрального перфузионного давления на 21,2% через 30 минут после введения 23,4% раствора хлорида натрия для коррекции внутричерепной гипертензии у больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга [92]. J. Pascual и соавт. (2008) после использования гипертонического раствора хлорида натрия для снижения внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой отметили повышение церебрального перфузионного давления в среднем на 20% от исходных показателей [63]. P. Horn и соавт. (1999) при коррекции повышенного ВЧД 7,5% раствором хлорида натрия обнаружили повышение церебрального перфузионного давления с 68±11 мм рт.ст. до 81±11 мм рт.ст. через 1 час после окончания инфузии препарата [38].

L. Harutjunyan и соавт. (2005) исследовали эффекты раствора «ГиперХАЕС» и 15% раствора маннитола у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Авторы выявили схожее влияние исследуемых растворов на церебральное перфузионное давление, которое увеличилось с 60 до 72 мм рт. ст. после введения комбинированного 7,2 % раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом 200/0,5 и с 61 до 70 мм рт. ст. после использования 15% раствора маннитола. После использовании комбинированного раствора гипертонического хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом среднее артериальное давление повысилось в среднем на 3,7% от исходного. Изменений показателей системной гемодинамики после введения маннитола отмечено не было [36].

Часть авторов считает, что гиперосмолярные растворы оказывают наибольшее влияние на системную гемодинамику у пациентов с исходной гиповолемией [27, 58]. Так, В.В. Крылов и соавт. (2007) отметили значимое повышение ЦПД при коррекции повышенного ВЧД 15% раствором маннитола, 10% раствором хлорида натрия и раствором «ГиперХАЕС» у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в состоянии гиповолемии. Наиболее продолжительным и выраженным эффектом на ЦПД обладал раствор «ГиперХАЕС». Введение 15% раствора маннитола и 10% раствора хлорида натрия практически не оказывало влияния на показатели системной гемодинамики. Использование «ГиперХАЕСа» сопровождалось значимым повышением сердечного индекса (исходно 3,7±0,7 л/мин/м2, через 30 мин - 5,5±0,9 л/мин/м2, через 120 мин - 4,3±0,7 л/мин/м2), индекса глобального конечно-диастолического объема (исходно - 564±68 мл/м2, через 30 мин - 635±90 мл/м2, через 120 мин - 587±62 мл/м2), значимым снижением вариабельности ударного объема (исходно 16±10%, через 30 минут – 11±6%, через 120 мин - 12±7%), индекса периферического сосудистого сопротивления (исходно - 1907±512 дин*сек*см-5/м2, через 30 минут - 1443±299 дин*сек*см-5/м2, через 120 мин - 1866±493 дин*сек*см-5/м2). [9]. А.М. Алашеев и соавт. (2008) установили, что применение гиперосмолярных растворов у больных с внутричерепными кровоизлияниями находящихся в состоянии нормоволемии не сопровождалось гиперволемией и не оказывало отрицательного влияния на легочный газообмен и показатели системной гемодинамики [1].

S. Schwarz и соавт. (1998) не отметили подъема системного артериального давления при применении маннитола у пациентов, находящихся в состоянии нормоволемии [79]. R. Hartl и соавт. (1997) также не обнаружили повышения артериального давления при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в состоянии нормоволемии. Однако, при введении данного раствора больным с геморрагическим шоком и гиповолемией авторами было отмечено выраженное увеличение артериального давления [34].

Имеются данные, что у некоторых больных при использовании гиперосмолярных растворов артериальное давление может даже снижаться в результате выраженного уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления [6, 35, 42, 46, 52, 79]. Л.А. Исраелян и соавт. (2008) при использовании раствора «ГиперХАЕС» во время операции у больных с опухолями головного мозга отметили нестабильность гемодинамики и снижение систолического артериального давления с 107,6±12,9 до 78±18,5 мм рт.ст. через 2 минуты после начала инфузии раствора, с нормализацией показателей АД через несколько минут. По окончании введения препарата авторы отметили увеличение сердечного индекса с 2,2±0,6 до 3,7±1,2 л/мин/м2, в основном за счет увеличения ударного объема сердца с 65±18 до 107±39 мл [6].

Большинство исследователей отмечают, что комбинация гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом за счет дополнительного онкотического давления коллоидного компонента способствует продолжительному удержанию жидкости в сосудистом русле и пролонгированию гемодинамических эффектов препарата [21, 79]. Так, A. Sheikh и соавт. (1996) отметили, что пациентам, находящимся в состоянии гиповолемии, при применении гипертонического раствора хлорида натрия может потребоваться больший объем инфузии для достижения тех же гемодинамических эффектов, что и при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом. Авторы сделали вывод, что применение комбинированного раствора гипертонического хлорида натрия с коллоидным препаратом позволяет уменьшить объем инфузионной терапии по сравнению с использованием гипертонического раствора хлорида натрия [81].

Влияние гиперосмолярных растворов на церебральную оксигенацию и метаболизм

Влияние гиперосмолярных растворов на церебральную оксигенацию и метаболизм представляет особый интерес, так как основными задачами интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, являются обеспечение пораженного мозга достаточным количеством кислорода и нормализация его метаболизма [14, 24, 50, 82]. При повышении внутричерепного давления доставка кислорода к головному мозгу снижается, что провоцирует нарастание его ишемии и отека и, как следствие, приводит, к дальнейшему повышению ВЧД, замыкая порочный круг [62, 64, 67, 82]. Исследований, посвященных оценке влияния гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга, немного.

О. Sakowitz и соавт. (2007) исследовали напряжение кислорода в веществе головного мозга (PbrO2) при введении 20% раствора маннитола в дозе 0,5 г/кг в течение 20 минут для коррекции повышенного ВЧД у 6 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Авторы не отметили какой-либо значимой динамики PbrO2. До введения раствора напряжение кислорода в веществе головного мозга составляло 21± 5 мм рт. ст., а после окончания инфузии 23± 6 мм рт. ст. [76]. Похожие результаты были получены А. Unterberg и соавт. (1997) при использовании маннитола для коррекции повышенного ВЧД у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Исследователи выявили повышение церебрального перфузионного давления и снижение внутричерепного давления, однако, показатели церебральной оксигенации не изменились [93].

R. Hаrtl и соавт. (1997) обследовали 11 пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, которым для коррекции внутричерепной гипертензии использовали болюсное введение 20% раствора маннитола. Авторы обнаружили значимое снижение внутричерепного давления и повышение церебрального перфузионного давления после введения раствора, однако напряжение кислорода в веществе головного мозга на всех этапах исследования не изменилось и составляло в среднем 29±4 мм рт. ст. [40].

А. Qureshi и соавт. (1999) в экспериментальном исследовании выявили, что ни гипертонический раствор хлорида натрия в различных концентрациях, ни маннитол не оказывают влияния на региональный мозговой кровоток и метаболизм головного мозга. [69]. Однако некоторые исследователи обнаружили улучшение оксигенации и метаболизма головного мозга при использовании гиперосмолярных растворов [63, 92]. P.Kirkpatrick и соавт. (1996) отметили существенное увеличение церебрального перфузионного давления, линейной скорости мозгового кровотока и улучшение микроциркуляции в коре головного мозга после инфузии 200 мл 20% раствора маннитола на фоне снижения внутричерепного давления на 21% от исходного. Авторы предположили, что выявленные изменения могут косвенно служить признаками улучшения оксигенации головного мозга [46].

P. Al-Rawi и соавт. (2005) через 30 минут после использования 23,5% раствора хлорида натрия для снижения повышенного ВЧД, отметили увеличение церебрального кровотока в ишемизированных областях головного мозга на 20-50%. Улучшение церебральной перфузии сопровождалось повышением PbrO2 и снижением отношения лактат/пируват в веществе головного мозга. Увеличение PbrO2 наблюдали в течение 180 минут, а снижение отношения лактат/пируват - в течение 60 минут после окончания введения раствора [15].

С.С. Петриков и соавт. (2008) при исследовании эффектов гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга отметили увеличение PbrO2 через 30 и 120 минут после введения 15% раствора маннитола и раствора «ГиперХАЕС». Использование «ГиперХАЕСа» сопровождалось большим повышением тканевого напряжения кислорода. Авторы отметили, что, несмотря на улучшение показателей церебральной оксигенации, введение 15% раствора маннитола не оказывало влияния на метаболизм головного мозга. Напротив, инфузия раствора «ГиперХАЕС» привела к значимому росту концентрации глюкозы и пирувата в интерстициальной жидкости мозга на всех этапах исследования, что свидетельствовало об улучшении микроциркуляции и активации процессов гликолиза [10].

Осложнения использования гиперосмолярных растворов

Применение гиперосмолярных растворов может сопровождаться осложнениями. Так, при использовании маннитола внутричерепное давление после первоначального снижения может даже повыситься выше исходного уровня (так называемый эффект отдачи – rebound effect). Развитие эффекта отдачи связывают с накоплением маннитола в веществе головного мозга, особенно на фоне постоянного введения раствора [48, 60]. В отличие от маннитола эффект отдачи при использовании гипертонического раствора хлорида натрия был зафиксирован только в одном исследовании у пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями [68]. У пострадавших с черепно-мозговой травмой эффект-отдачи при введении гипертонического раствора хлорида натрия отмечен не был, в том числе и при многократном использовании этого раствора [38].

Серьезным осложнением терапии гиперосмолярными растворами является острая почечная недостаточность (ОПН) [96]. Опасность развития ОПН повышается при увеличении осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более. Артериальная гипотензия, сепсис и применение нефротоксичных препаратов повышает риск развития почечного повреждения при проведении терапии гиперосмолярными растворами [54].

Использование гипертонического раствора хлорида натрия у пациентов с исходной хронической гипонатриемией может способствовать развитию центрального понтинного миелинолиза. [47]. При нормальной концентрации натрия в плазме крови случаев развития центрального понтинного миелинолиза при использовании растворов гипертонического хлорида натрия отмечено не было.

Терапия гиперосмолярными растворами у больных с имеющимися нарушениями функции сердца и легких может приводить к перегрузке малого круга кровообращения и возникновению отека легких [68]. Быстрое введение гиперосмолярных растворов может сопровождаться артериальной гипотензией в связи с рефлекторным снижением общего периферического сосудистого сопротивления [6, 45]. Однако, гипотония является преходящей [6, 45].

Осмотический диурез, вызванный маннитолом, также может привести к гипотонии, особенно у пациентов с исходной гиповолемией [26]. При использовании гиперосмолярных растворов возможны системные побочные эффекты: коагулопатия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз [98]. Применение маннитола может способствовать развитию апоптоза, а также активации медиаторов воспаления, что может усугубить ишемическое повреждение головного мозга [30].

Побочных эффектов от однократного применения комбинированных гипертонических растворов хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом в литературе не описано [94, 100]. Однако, при многократном повторном использовании возможно избыточное увеличение концентрации натрия и осмоляльности плазмы крови, что может привести к почечной недостаточности, волемической перегрузке с нарастанием сердечной недостаточности и отека легких, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу и коагулопатическим расстройствам [57].

Влияние характера хирургического вмешательства на тактику использования гиперосмолярных растворов у больных с внутричерепными кровоизлияниями

При стойком повышении внутричерепного давления, рефрактерном к консервативным методам интенсивной терапии, эффективным методом снижения внутричерепного давления является выполнение декомпрессивной трепанации черепа (ДКТЧ) [23, 39, 43].

По данным многих авторов выполнение декомпрессивной краниэктомии больным с внутричерепными кровоизлияниями травматического и нетравматического генеза приводит к снижению внутричерепного давления в среднем с 52 мм рт. ст. до 5 мм рт. ст. [41, 49, 71, 83, 89]. Так, Т. Skoglund и соавт. (2006) выявили, что проведение ДКТЧ пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой снижает внутричерепное давление с 29,2±3,5 мм рт.ст., до 11,1±6,0 мм рт.ст.. Через 24 часа после операции внутричерепное давление составляло 13,9±9,7 мм рт.ст. [83].

Однако, некоторые авторы отмечают, что выполнение декомпрессивной краниэктомии не исключает эпизодов повышения внутричерепного давления, которые в дальнейшем могут потребовать использования гиперосмолярных растворов. Так, М.Olivecrona и соавт. (2007) установили, что выполнение ДКТЧ пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой и рефрактерной внутричерепной гипертензией приводило к снижению внутричерепного давления с 36,4 мм рт.ст. до 12,6 мм рт.ст.. Снижение ВЧД менее 20 мм рт. ст. сохранялось в течение 8-12 часов после выполнения оперативного вмешательства, однако, через 72 часа после операции авторы отметили повышение внутричерепного давления, которое в среднем составило 25 мм рт.ст.. [61].

G. Schneider и соавт. (2002) показали, что выполнение декомпрессивной трепанации черепа у больных с внутричерепными кровоизлияниями приводило к снижению внутричерепного давления с 40,5±1,6 мм рт. ст. до 9,8±1,3 мм рт. ст. Однако, через 12 часов после оперативного вмешательства внутричерепное давление повысилось до 21,6±1,7 мм рт. ст. [77]. Следует отметить, что в литературе отсутствуют данные о влиянии характера хирургического вмешательства на тактику использования гиперосмолярных растворов для коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Заключение

Использование гиперосмолярных растворов является перспективным и эффективным способом нехирургической коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями травматического и нетравматического генеза. Наиболее часто для этих целей используют раствор маннитола. Несмотря на кратковременность его эффектов и возможность развития эффекта отдачи данный препарат широко применяется в клинической практике. Однако, исследователи расходятся во мнениях об эффективности растворов маннитола при коррекции повышенного внутричерепного давления, рефрактерного к традиционным методам интенсивной терапии. Отсутствуют точные данные о влиянии маннитола на системную гемодинамику, церебральную оксигенацию и метаболизм.

Эффективность применения гипертонических растворов хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления была показана как у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Важное значение в терапии больных, находящихся в критическом состоянии, играют системные эффекты этих препаратов, в частности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и системного артериального давления. По данным большинства исследований гипертонические растворы хлорида натрия являются более эффективными, чем маннитол при лечении рефрактерной внутричерепной гипертензии и не вызывают «эффект-отдачи». Комбинация раствора гипертонического хлорида натрия с коллоидами дает возможность пролонгировать эффекты препарата. Коллоидный раствор повышает онкотическое давление и оказывает дополнительное положительное влияние на системную гемодинамику.

Несмотря на большое количество исследований, работ, которые бы сравнивали эффекты различных гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, системную гемодинамику, оксигенацию и метаболизм головного мозга практически нет. Имеющиеся данные противоречивы. Таким образом, многие вопросы использования гиперосмолярных растворов для коррекции повышенного ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, остаются нерешенными и требуют проведения дальнейших исследований.

Примечания

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2006. - №3. – С. 3-10.
2. Сировский Э.Б., Амчеславский В.Т., Усватова И.Я. и др. Отек мозга как причина критических состояний у нейрохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. – 1990. - №6. – С 22-26.
3. Lang E. W., Chesnut R. M. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe head injury // New Horiz. – 1995. - Vol.3.- №3. – P.400-409.
4. Арсении К. Внутричерепная гипертензия / К. Арсении, Ал. И. Константинеску; пер. Я. Анненкова; 2 изд. доп. и переработ. – Бухарест: Из-во Акад. Соц. Республ. Румынии, 1978. – 190 с.
5. Textbook of neurointensive care. Layon A.Y., Gabrielli A., Friedman W.A. // Saunders-Elseiver. Phil. – 2004. - 907 р.
6. Rosner M. J., Becker D. P. ICP monitoring: complications and associated factors // Clin Neurosurg.- 1976.- Vol. 23.- P.494-519.
7. Resnick D. K., Marion D. W., Carlier P. Outcome analysis of patients with severe head injuries and prolonged intracranial hypertension // J Trauma. - 1997.- Vol. 42.- №6. - P.1108-1111
8. Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine // In IschiiH, NagaiH, Brock M, (eds): Intracranial pressure V, Berlin: Springer-Verlag. - 1983,- P.29-34.
9. Bullock M. R., Povlishock J. T. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3-rd edition // J Neurotrauma.- 2007.- Vol. 24. – Suppl. 1. – P. 2-278.
10. Вирозуб И.Д., Чинко С.С., Черновский З.И., Черняев В.А. Коррекция внутричерепного давления у больных с травматическими кровоизлияниями // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1986. – № 1. – С 21-24.
11. Квитницкий-Рыжов Ю.Н., Степанова Л.В. Современное состояние проблемы лечения отека и набухания головного мозга: [обзор] // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1989. - №4. – С. 40-47.
12. Сергиенко Т.М., Бродская И.А., Копьев О.В. и др. Дифференциальная диагностика и лечение отека и набухания головного мозга // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1990. – №4. – С. 6-8.
13. Bullock M. R., Povlishock J. T. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3-rd edition // J Neurotrauma.- 2007.- Vol. 24. – Suppl. 1. – P. 2-278.
14. Acute stroke treatment. - 2nd ed. // eds by Bogousslavsky J. - Martin Dunitz. London. – 2003. - 327 р.
15. Barry K. G., Berman A. R. Mannitol infusion. Part III. The acute effect of the intravenous infusion of mannitol on blood and plasma volume // N Engl J Med.- 1961.- Vol. 264.- P.1085-1088.
16. Management of Head Injuries. Jennet B., Teasdale G. M. – 3th ed. // eds by F.A. Davis. – Philadelphia. - 1982. – 1063 р.
17. Ropper A.H., Diringer M.N., Gress D.R. et al. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. – 4th ed. // Lippincott Williams & Wilkins. - 2003. – 391 р.
18. Adelson P. D., Bratton S. L., Carney N. A. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents // Pediatr Crit Care Med.- 2003.- 4.- Suppl. 3.- S. 2-75.
19. Harutjunyan L., Holz C., Rieger A. et al. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial // Crit Care.- 2005.- Vol.9.- №5.- P.530-540.
20. Kirkpatrick P. J., Smielewski P., Piechnik S. et al. Early effects of mannitol in patients with head injuries assessed using bedside multimodality monitoring // Neurosurgery. – 1996. - Vol.39.- №4. – P.714-720.
21. Luvisotto T. L., Auer R. N., Sutherland G. R. The effect of mannitol on experimental cerebral ischemia, revisted // Neurosurgery. – 1996. - Vol.38.- №1. – P.131-138.
22. Theilen H., Ragaller M., Koch T. Hyperton NaCl-Losung zur Senkung des intrakraniellen Drucks. Gibt es Bedenken? // Anaesthesist.- 2007.- Bd.56.- Ha 4.- S.385-387.
23. Weed L. H., McKibben P. S. Pressure changes in the cerebrospinal fluid following intravenous injection of solutions of solutions of various concentrations // Am J Physiol. – 1919. – Vol. 48. – P.512-530.
24. Hannemann L., Reinhart K., Korell R. et al. Hypertonic saline in stabilized hyperdynamic sepsis // Shock.– 1996.- Vol.5.- №2.- P.130-134.
25. Boldt J. Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: a review of the physiological, pharmacological, and clinical evidence // Can J Anaesth. – 2004. - Vol.51.- №5. – P.500-513.
26. Schwarz S., Schwab S., Bertram M. et al. Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke // Stroke.- 1998.- Vol.29.- №8.- P.1550-1555.

Литература

1. Алашеев А.М, Белкин А.А., Голиков М.В. и соавт. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление и системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Интенсивная терапия специальный выпуск. – 2008. – С. 3-10.

2. Арсении К. Внутричерепная гипертензия / К. Арсении, Ал. И. Константинеску; пер. Я. Анненкова; 2 изд. доп. и переработ. – Бухарест: Из-во Акад. Соц. Республ. Румынии, 1978. – 190 с.

3. Баландин В.В., Галстян Г.М., Горобец Е.С. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: Руководство для врачей /под. ред. Б.Р. Гельфанда. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – С.163-173

4. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю.. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. - №1. - С. 4-11. 5. Вирозуб И.Д., Чинко С.С., Черновский З.И., Черняев В.А. Коррекция внутричерепного давления у больных с травматическими кровоизлияниями // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1986. – № 1. – С 21-24.

6. Исраелян Л. А., Лубнин А. Ю. Влияние комбинированного гипертонического – коллоидного раствора ГиперХАЕС на гемодинамические показатели, показатели транспорта кислорода, внутричерепное давление и церебральную оксигенацию // Анестезиология и реаниматология.- 2008.- 2.- C.31-36.

7. Квитницкий-Рыжов Ю.Н., Степанова Л.В. Современное состояние проблемы лечения отека и набухания головного мозга: [обзор] // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1989. - №4. – С. 40-47.

8.Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2006. - №3. – С. 3-10.

9. Крылов В.В, Петриков С.С, Солодов А.А. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и центральную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 2. - С. 61-65.

10. Петриков С.С., Крылов В.В., Солодов А.А. и соавт. Влияние гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга // Общая реаниматология. - 2008. - Том IV. - №6. – С.57-64

11. Сергиенко Т.М., Бродская И.А., Копьев О.В. и др. Дифференциальная диагностика и лечение отека и набухания головного мозга // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1990. – №4. – С. 6-8.

12. Сировский Э.Б., Амчеславский В.Т., Усватова И.Я. и др. Отек мозга как причина критических состояний у нейрохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. – 1990. - №6. – С 22-26.

13. Acute stroke treatment. - 2nd ed. // eds by Bogousslavsky J. - Martin Dunitz. London. – 2003. - 327 р.

14. Adelson P. D., Bratton S. L., Carney N. A. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents // Pediatr Crit Care Med.- 2003.- 4.- Suppl. 3.- S. 2-75.

15. Al-Rawi P. G., Zygun D., Tseng M. Y. et al. Cerebral blood flow augmentation in patients with severe subarachnoid haemorrhage // Acta Neurochir Suppl.- 2005.- Vol. 95.- P.123-127.

16. Barry K. G., Berman A. R. Mannitol infusion. Part III. The acute effect of the intravenous infusion of mannitol on blood and plasma volume // N Engl J Med.- 1961.- Vol. 264.- P.1085-1088.

17. Battison C., Andrews P. J., Graham C. et al. Randomizd, controlled trial of the effect of a 20% mannitol solution and a 7,5% saline/6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury // Crit Care Med.- 2005.- Vol. 33.- №1. - P.196-202.

18. Bentsen G., Breivik H., Lundar T., Stubhaug A. Hypertonic saline (7.2%) in 6% hydroxyethyl starch reduces intracranial pressure and improves hemodynamics in a placebo-controlled study involving stable patients with subarachnoid hemorrhage // Crit Care Med.- 2006.- Vol.34.- №12.- P.2912-2917.

19. Bentsen G., Breivik H., Lundar T., Stubhaug A. Predictable reduction of intracranial hyper tension with hypertonic saline hydroxyethyl starch: a prospective clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage // Acta Anaesthesiol Scand. – 2004. – Vol. 48. – №9. - P.1089-1095.

20. Berger S., Schürer L., Härtl R. et al. Reduction of post-traumatic intracranial hypertension by hypertonic/hyperoncotic saline/dextran and hypertonic mannitol // Neurosurgery. – 1995. - Vol.37.- №1. – P.98-107.

21. Boldt J. Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: a review of the physiological, pharmacological, and clinical evidence // Can J Anaesth. – 2004. - Vol.51.- №5. – P.500-513.

22. Brown F. D., Johns L., Jaffar J. J. et al. Detailed monitoring of the effects of mannitol following experimental head injury // J Neurosurg.- 1979.- Vol. 50.- №4. - P.423-432.

23. Bullock M. R., Chesnut R., Ghajar J. et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of traumatic parenchymal lesions // Neurosurgery.- 2006.- Vol.58.- №3.- Suppl. 1. - P.25-46.

24. Bullock M. R., Povlishock J. T. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3-rd edition // J Neurotrauma.- 2007.- Vol. 24. – Suppl. 1. – P. 2-278.

25. Chen C. H., Toung T. J., Sapirstein A., Bhardwaj A. Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke // J Cereb Blood Flow Metab.- 2006.- Vol.26.- №7.- P.951-958.

26. Dorman H. R., Sondheimer J. H., Cadnapaphornchai P. Mannitol induced acute renal failure // Medicine (Baltimore). – 1990.- Vol.69.- №3. – P.153-159.

27. Dubick M. A., Davis J. M., Myers T. et al. Dose response effects of hypertonic saline and dextran on cardiovascular responses and plasma volume expansion in sheep // Shock.- 1995.- Vol.3.- №2.- P.137-144.

28. Einhaus S. L., Croce M. A., Watridge C. B. et al. The use of hypertonic saline for the treatment of increased intracranial pressure // J Tenn Med Assoc.- 1996.- Vol.89.- №3.- P.81-82.

29. Erard A. C., Walder B., Ravussin P. Effets de charges equiosmolaires de mannitol 20%, de NaCl 7,5% et de NaCl 0,9% sur l´osmolarite, l´hemodynamique et les electrolytes plasmatiques // Ann Fr Anesth Reanim.- 2003.- Vol.22.- №1.- P.18-24.

30. Famularo G. Thrombolytic therapy has been advocated as an effective treatment for acute ischemic stroke // Eur J Emerg Med.- 1999.- Vol.6.- №2.- P.91-93.

31. Freshman S. P., Battistella F. D., Matteucci M., Wisner D. H. Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injuries // J Trauma.- 1993.- Vol.35.- №3.- P.344-348.

32. Hannemann L., Reinhart K., Korell R. et al. Hypertonic saline in stabilized hyperdynamic sepsis // Shock.– 1996.- Vol.5.- №2.- P.130-134.

33. Hartl R., Ghajar J., Hochleuthner H., Mauritz W. Hypertonic/hyperoncotic saline reliably reduces ICP in severely head-injured patients with intracranial hypertension // Acta Neurochir Suppl. 1997.- Vol. 70.- P.126-129.

34. Hartl R., Ghajar J., Hochleuthner H., Mauritz W. Treatment of refractory intracranial hypertension in severe traumatic brain injury with repetitive hypertonic/hyperoncotic infusions // Zentralbl Chir. – 1997. - Vol.122.- №3. – P.181-185.

35. Hartwell R. C., Sutton L. N. Mannitol, intracranial pressure, and vasogenic edema // Neurosurgery.- 1993.- Vol.32.- №3.- P.444-450.

36. Harutjunyan L., Holz C., Rieger A. et al. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial // Crit Care.- 2005.- Vol.9.- №5.- P.530-540.

37. Henschen S., Busse M. W., Zisowsky S. Short term volume effects of a hypertonic saline bolus during neurosurgery // Neurochirurgia (Stuttg.).- 1991.- Vol. 34.- №6. - P.163–165.

38. Horn P., Münch E., Vajkoczy P. et al. Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial pressure in patients with exhausted response to mannitol and barbiturates // Neurol Res.- 1999.- Vol. 21.- №8. - P.758-764.

39. Hutchinson P., Timofeev I., Kirkpatrick P. Surgery for brain edema // Neurosurg Focus.- 2007.- Vol.22.- №5.- P.14.

40. Hаrtl R., Bardt T. F., Kiening K. L. et al. Mannitol decreases ICP but does not improve brain-tissue pO2 in severely head-injured patients with intracranial hypertension // Acta Neurochir Suppl.- 1997.- Vol. 70.- P.40-42.

41. Jaeger M., Soehle M., Meixensberger J. Improvement of brain tissue oxygen and intracranial pressure during and after surgical decompression for diffuse brain oedema and space occupying infarction // Acta Neurochir - 2005.- Vol. 95.- Suppl. 1. - P.117-118.

42. Jafar J. J., Johns L. M., Mullan S. F. The effect of mannitol on cerebral blood flow // J Neurosurg.- 1986.- Vol.64.- №5.- P.754-759.

43. Jantzen J. P. Prevention and treatment of intracranial hypertension // Best Pract Res Clin Anaesthesiol.- 2007.- Vol.21.- №4.- P.517-538.

44. Kempski O., Obert C., Mainka T. Small volume resuscitation as treatment of cerebral blood flow disturbances and increased ICP in trauma and ischemia // Acta Neurochir - 1996.- Vol. 66.- Suppl. 1. - P.114-117.

45. Kien N. D., Kramer G. C., White D. A. Acute hypotension caused by rapid hypertonic saline infusion in anesthetized dogs // Anesth Analg.- 1991.- Vol. 73.- №5. - P.597–602.

46. Kirkpatrick P. J., Smielewski P., Piechnik S. et al. Early effects of mannitol in patients with head injuries assessed using bedside multimodality monitoring // Neurosurgery. – 1996. - Vol.39.- №4. – P.714-720.

47. Kleinschmidt-DeMasters B. K., Norenberg M. D. Rapid correction of hyponatremia causes demyelination: relation to central pontine myelinolysis // Science.- 1981.- Vol.211.- №4486.- P.1068-1070.

48. Kofke W. A. Mannitol: potential for rebound intracranial hypertension? // J Neurosurg Anesthesiol.- 1993.- Vol.5.- №1.- P.1-3.

49. Kontopoulos V., Foroglou N., Patsalas J. et al. Decompressive craniectomy for the management of patients with refractory hypertension: should it be reconsidered? // Acta Neurochir (Wien).- 2002.- Vol.144.- №8.- P.791-796.

50. Lang E. W., Chesnut R. M. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe head injury // New Horiz. – 1995. - Vol.3.- №3. – P.400-409.

51. Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine // In IschiiH, NagaiH, Brock M, (eds): Intracranial pressure V, Berlin: Springer-Verlag. - 1983,- P.29-34.

52. Luvisotto T. L., Auer R. N., Sutherland G. R. The effect of mannitol on experimental cerebral ischemia, revisted // Neurosurgery. – 1996. - Vol.38.- №1. – P.131-138.

53. Management of Head Injuries. Jennet B., Teasdale G. M. – 3th ed. // eds by F.A. Davis. – Philadelphia. - 1982. – 1063 р.

54. Mendelow A. D., Teasdale G. M., Russell T. et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury // J Neurosurg.- 1985.- Vol.63.- №1.- P.43-48.

55. Minns R.A. Problems of Intracranial Pressure in Childhood. // Cambridge University Press. - 1991. – 458 р.

56. Mirski A. M., Denchev I. D., Schnitzer S. M., Hanley F. D. Comparison between hypertonic saline and mannitol in the reduction of elevated intracranial pressure in a rodent model of acute cerebral injury // J Neurosurg Anesthesiol.- 2000.- Vol.12.- №4.- P.334-344.

57. Moon P. F., Kramer G. C. Hypertonic saline-dextran resuscitation from hemorrhagic shock induces transient mixed acidosis // Crit Care Med.- 1995.- Vol.23.- №2.- P.323-331.

58. Muizelaar J. P., van der Poel H. G., Li Z.C. et al. Pial arteriolar vessel diameter and CO2 reactivity during prolonged hyperventilation in the rabbit // J Neurosurg. - 1988.- Vol.69.- №6.- P.923-927.

59. Munar F., Ferrer A. M., de Nadal M. et al. Cerebral hemodynamic effects of 7.2% hypertonic saline in patients with head injury and raised intracranial pressure // J Neurotrauma.- 2000.- Vol.17.- №1.- P.41-51.

60. Node Y., Yajima K., Nakazawa S. Rebound phenomenon of mannitol and glycerol: clinical studies // No To Shinkei. – 1983. - Vol.35.- №12. – P.1241-1246.

61. Olivecrona M., Rodling-Wahlström M., Naredi S., Koskinen L. O. Effective ICP reduction by decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an ICP-targeted therapy // J Neurotrauma.- 2007.- Vol.24.- №6.- P.927-935.

62. Orban J. C., Ichai C. Hierarchisation des traitements de l´hypertension intracranienne chez le traumatize cranien grave //Ann Fr Anesth Reanim.- 2007.- Vol.26.- №5.- P.440-444.

63. Pascual J. L., Maloney-Wilensky E., Reilly P. M. et al. Resuscitation of hypotensive head-injured patients: is hypertonic saline the answer? // Am Surg. - 2008.- Vol.74.- №3.- P.253-259.

64. Pinsky M.R. Cerebral Blood Flow: Mechanisms of Ischemia, Diagnosis and Therapy // Berlin: Springer-Verlag. – 2002. - 308 p.

65. Prough D. S., Whitley J. M., Taylor C. L. et al. Regional cerebral blood flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline. Influence of a subdural mass // Anesthesiology.- 1991.- Vol.75.- №2.- P.319-327. 66. Prough D. S., Whitley J. M., Taylor C. L. et al. Rebound intracranial hypertension in dogs after resuscitation with hypertonic solutions from hemorrhagic shock accompanied by an intracranial mass lesion // J Neurosurg Anesthesiol. – 1999. - Vol.11.- №2. – P.102-111.

67. Qureshi A. I., Suarez J. I. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension // Crit Care Med.- 2000.- Vol.28.- №9.- P.3301-3313.

68. Qureshi A. I., Suarez J. I., Bhardwaj A. et al. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebral edema: Effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain // Crit Care Med.- 1998.- Vol.26.- №3.- P.440-446.

69. Qureshi A. I., Wilson D. A., Traystman R. J. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline // Neurosurgery.- 1999.- Vol.44.- №5.- P.1055-1063.

70. Ravussin P., Archer D. P., Meyer E. et al. The effects of rapid infusions of saline and mannitol on cerebral blood volume and intracranial pressure in dogs // Can Anaesth Soc J.- 1985.- Vol.32.- №5.- P.506-515.

71. Reithmeier T., Löhr M., Pakos P. et al. Relevance of ICP and ptiO2 for indication and timing of decompressive craniectomy in patients with malignant brain edema // Acta Neurochir (Wien).- 2005.- Vol.147.- №9.- P.947-951.

72. Resnick D. K., Marion D. W., Carlier P. Outcome analysis of patients with severe head injuries and prolonged intracranial hypertension // J Trauma. - 1997.- Vol. 42.- №6. - P.1108-1111

73. Ropper A.H., Diringer M.N., Gress D.R. et al. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. – 4th ed. // Lippincott Williams & Wilkins. - 2003. – 391 р.

74. Rosner M. J., Becker D. P. ICP monitoring: complications and associated factors // Clin Neurosurg.- 1976.- Vol. 23.- P.494-519.

75. Rosner M. J., Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the postmannitol hemogram // Neurosurgery. - 1987.- Vol.21.- №2.- P.147-156.

76. Sakowitz O. W., Stover J. F., Sarrafzadeh A. S. et al. Effects of mannitol bolus administration on intracranial pressure, cerebral extracellular metabolites, and tissue oxygenation in severely head-injured patients // J Trauma. - 2007.- Vol.62.- №2.- P.292-298.

77. Schneider G. H., Bardt T., Lanksch W. R., Unterberg A. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: ICP, CPP and neurological outcome // Acta Neurochir Suppl.- 2002.- Vol. 81.- P.77-79.

78. Schwarz S., Georgiadis D., Aschoff A., Schwab S. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke // Stroke.- 2002.- Vol.33.- №1.- P.136-140.

79. Schwarz S., Schwab S., Bertram M. et al. Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke // Stroke.- 1998.- Vol.29.- №8.- P.1550-1555.

80. Shackford S. R., Schmoker J. D., Zhuang J. The effect of hypertonic resuscitation on pial arteriolar tone after brain injury and shock // J Trauma.- 1994.- Vol.37.- №6.- P.899-908.

81. Sheikh A. A., Matsuoka T., Wisner D. H. Cerebral effects of resuscitation with hypertonic saline and a new low-sodium hypertonic fluid in hemorrhagic shock and head injury // Crit Care Med.- 1996.- Vol.24.- №7.- P.1226-1232.

82. Sibbald W.J., Messmer K. and Fink M.P. Tissue Oxygenation in Acute Medicine // Berlin: Springer-Verlag. – 2002. - 378 p.

83. Skoglund T. S., Eriksson-Ritzén C., Jensen C., Rydenhag B. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries //J Neurotrauma.- 2006.- Vol.23.- №10.- P.1502-1509.

84. Suarez J. I. Hypertonic saline for cerebral edema and elevated intracranial pressure // Cleve Clin J Med.- 2004.- Vol. 71.- Suppl. 1. - S.9-13.

85. Takagi H., Saito T., Kitahara T. The mechanism of the ICP reducing effect of mannitol. - Berlin: Springer.- 1983.- P.729-733.

86. Textbook of neurointensive care. Layon A.Y., Gabrielli A., Friedman W.A. // Saunders-Elseiver. Phil. – 2004. - 907 р.

87. Theilen H., Ragaller M., Koch T. Hyperton NaCl-Losung zur Senkung des intrakraniellen Drucks. Gibt es Bedenken? // Anaesthesist.- 2007.- Bd.56.- Ha 4.- S.385-387.

88. Thomale U. W., Griebenow M., Kroppenstedt S. N. et al. Small volume resuscitation with HyperHaes improves pericontusional perfusion and reduces lesion volume following controlled cortical impact injury in rats //J Neurotrauma.- 2004.- Vol.21.- №12.- P.1737-1746.

89. Timofeev I., Czosnyka M., Nortje J. et al. Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury // J Neurosurg.- 2008.- Vol.108.- №1.- P.66-73.

90. Tommasino C., Picozzi V. Volume and electrolyte management // Best Pract Res Clin Anaesthesiol.- 2007.- Vol.21.- №4.- P.497-516.

91. Toung T. J., Nyquist P., Mirski M. A. Effect of hypertonic saline concentration on cerebral and visceral organ water in an uninjured rodent model // Crit Care Med.- 2008.- Vol.36.- №1.- P.256-261.

92. Tseng M. Y., Al-Rawi P. G., Czosnyka M. et al. Enhancement of cerebral blood flow using systemic hypertonic saline therapy improves outcome in patients with poor-grade spontaneous subarachnoid hemorrhage // J Neurosurg.- 2007.- Vol.107.- №2.- P.274-282.

93. Unterberg A. W., Kiening K. L., Härtl R. et al. Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation // J Trauma.- 1997.- Vol. 42.- Suppl. 5. - P.32-37.

94. Vassar M. J., Perry C. A., Holcroft J. W. Prehospital resuscitation of hypotensive trauma patients with 7.5% NaCl versus 7.5% NaCl with added dextran: a controlled trial // J Trauma.- 1993.- Vol.34.- №5.- P.622-632.

95. Vialet R., Albanèse J., Thomachot L. et al. Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol // Crit Care Med.- 2003.- Vol.31.- №6.- P.1683-1687.

96. Visweswaran P., Massin E.K., Dubose T.D. Jr. Mannitol-induced renal failure.// J. Am. Soc. Nephrol. - 1997. - Vol.8. - Р. 1028-1033.

97. Weed L. H., McKibben P. S. Pressure changes in the cerebrospinal fluid following intravenous injection of solutions of solutions of various concentrations // Am J Physiol. – 1919. – Vol. 48. – P.512-530.

98. White H., Cook D., Venkatesh B. The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury // Anesth Analg.- 2006.- Vol.102.- №6.- P.1836-1846.

99. Wise B. L., Chater N. The value of hypertonic mannitol solution in decreasing brain mass lowering cerebrospinal-fluid pressure // J Neurosurg. – 1962. – Vol. 19. – Р.1038-1043.

100. Younes R. N., Aun F., Accioly C. Q. Hypertonic solutions in the treatment of hypovolemic shock: a prospective, randomized study in patients admitted to the emergency room // Surgery.- 1992.- Vol.111.- №4.- P.380-385.