к Федеральному закону
«О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации»
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации «____» ___________________________ 20____ года
(дата голосования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по _________________________________________________________________________________
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________________ , родившегося ___________ ,
(фамилия, имя, (дата
отчество) рождения)
работающего _______________________________________________________________________________ ,
(основное место работы или службы, занимаемая должность
или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, где находится место жительства)
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)
Кандидат ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
